病理报告结果为什么要等那么久

99%病理精确诊断率的背后

临床病理被誉为诊断中的“金标准”。病理医师被临床医生亲切地称为“医生背后的医生”。病理诊断结果直接关乎肿瘤“良恶”性质的判定及后续治疗方案的选择。 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

病理医师手上的“一支笔”有着“落字千金”的说法。病理医师精确诊断能力源于他们日复一日在堆积如山的病理切片中“摸排滚打”中所练就，同时被称为“病理工匠”的病理技术员也发挥着不可替代的作用。 

从最早的读片会到最大的会诊中心 

2016年末，上海市临床病理读片会迎来了60大寿。 

据复旦大学附属肿瘤医院病理科荣誉教授张仁元介绍，上海市临床病理读片会由复旦大学附属肿瘤医院病理科奠基人顾绥岳教授与陈其三教授创立于1956年。该读片会成立时，每周集中汇总一批上海市各家医院报送的疑难病理，然后由顾绥岳教授领衔开展“头脑风暴”，在短时期内大幅度提高了基层医院病理科的诊断能力和水平。丰富的病例资源，也让复旦大学附属肿瘤医院病理科一度成为享誉全国的“病理进修学院”。 

说起当时的读片会，张仁元教授一边回忆一边娓娓道来，当时 顾教授要求，读片会上需“听百家之言，做权威论断”。一份小小的玻璃片上承载着病理组织的所有重要信息，分毫之差却可能造成诊断结果的南辕北辙。当时，每逢读片会，顾绥岳教授、王懿龄教授和涂莲英教授等专家围坐在多头显微镜前面，他们的周围被里外三圈的科室年轻人团团围住。“让年轻人多看会诊片子，多发表观点，这本身也是对他们业务工作的一种培养与积累。”顾绥岳教授时常对手下的科室骨干这样说。 

在读片会上，顾绥岳教授时而低头注视显微镜，时而与旁边的同事热烈讨论，时而转过身来希望听听青年医师的见解。他常说：“见解没有对错，只有在讨论中才能让不同的观点加以碰撞，才能有助于我们做出更为精确的诊断。”顾教授认为，在这个平台上，没有资历的深浅，没有地位的高低，每位病理医师均能各抒己见。读片会中时常会有不同的诊断意见激烈争论而升腾起浓浓的“硝烟”味儿，身在其中的顾绥岳教授则是脸带微笑，眯起双眼，仔细聆听，精心点评…… 

病理诊断是一门实践性很强的学科。许多青年医师在年复一年的读片会中积累了宝贵的诊断经验，提升了病理诊断能力。病理科医师诊断水平的提升必须要在数十年、几万张片子的审读中摸爬滚打出来，特别是疑难病理诊断经验的积累对一位病理医师的成长更为关键。 

如今，复旦大学附属肿瘤医院在已成立了全国最大的病理会诊中心。据统计2016年会诊量近4万例，其中疑难病例占一半以上，是全国病理会诊工作量最突出的科室之一。 

在这样一个会诊大平台上，每天都发生着各种“欢喜交加、喜极而泣”的感人场面。曾经有一名15岁的中学生因小腿有包块、剧痛到当地医院就诊，病理诊断为骨肉瘤。家长不甘心这么小的孩子就要截肢，于是来到病理会诊中心请求会诊，最后的结论不是骨肉瘤而是骨痂。原来，这名男生在一次上体育课时不慎摔破小腿，没太在意，后来伤口反复破溃、结痂、再破溃，形成包块才去就医，以至于险些被误诊。每每这些患者拿到诊断报告书的那一刻，双膝跪地、抱头痛哭。“没有会诊，我家娃  的那条腿就没有了！”一位手拿会诊报告的母亲激动地表示。 

在复旦大学附属肿瘤医院病理科，有这么一组引以为豪的数据。常规病理诊断准确率超过99%，数十年未发生一例漏诊、误诊病例。在会诊病理中，超过50%是疑难病例，其中有10%属重大纠错，即最后通过专家联合读片后，诊断结果为纠正良恶性诊断。 

病理科发展到今天离不开老一辈专家的传、教、帮、带，更离不开病理会诊这种工作制度的创新和传承。青年医师病理会诊的平台上获得了长足的进步，没有了在疑难病例中的磨砺和积累，病理医师的“火眼金睛”也就无从谈起了。 

从一块疾病组织到一张“玻璃片” 

病理医师的诊断源于类似“云片糕”的一张载玻片。“玻璃片”能不能清晰呈现组织细胞的“原生态”，直接关系到病理医生的诊断结果。 

病理诊断有7道工序，每一道工序都有严格的标准和要求，任何一步出问题都会影响诊断质量。比如制片的第一步组织固定就很关键，应严格用10%的中性缓冲福尔马林固定液。固定液的固定时间，根据固定液的弥散速度，小标本一般是4~5个小时，大标本需要12~24小时或者24~48小时；有些较大的如乳腺标本，需要切开并置纸片，要让固定液渗入纸片，再渗入到全部切除组织。 

“在病理技术环节，组织如果固定不好，后边所有的步骤都会受影响，再优秀的病理医生也难以诊断，再有实力的病理中心也拿不出精确结果。”张仁元教授说，“技术步骤环环相扣，技术质量直接关乎最后病理诊断结果的精确与否”。
在技术中的巨检环节。20个工作人员分工明确。负责取材的是病理科医生。“取材很有讲究。”资深技术指导郑爱华解释，干这事脑子里要“预存”解剖学、组织学、病理学、肿瘤学等的基本理论知识，手上的技术也要过硬。切、剪组织不可来回锉动；夹取组织不能过紧，以免将组织细胞挤压变形；在各种器官组织上取材都有一定规范和技巧，切面的走向——纵切或横切，要能够显示组织形态结构。 

淋巴结是否转移，是临床医生制订化疗方案的一个关键依据。因而在取材环节，取淋巴结是医师巨检的重要环节。肠癌，病理科医生至少要取12个淋巴结；胃癌等肿瘤则要求取满15个以上。小的淋巴结最大直径不足1毫米，取到极为不易。即使再难，病理医师也会仔细寻找那些散落在脂肪中微小的淋巴结。 

在技术上最吃功夫的还有切片环节，“石蜡切片的厚度一般在3至5微米之间。有时淋巴结要切成1.5微米的。”用手摇动切片机右侧的转柄，蜡块上便分离出薄如蝉翼的蜡带，“这一‘摇’里头，可有着无法言传的功夫。”

切下薄如蝉翼的“蜡带”，技师用镊子镊起“蜡带”，将其平铺到切片机旁的水里，不一会儿，原本略皱的蜡带展平了。“这叫做铺片，利用水的张力和水温控制来实现。40℃-45℃恰到好处，水温过高，会引起脱蜡，水温太低了则无法熨平蜡带。”郑爱华道出其中“玄机”。 

整个病理技术环节从固定、取材、脱水、包埋到切片、烤片、染色，制作一张“玻璃片”至少要花3天；这期间，任何一个环节的“小疏忽”，都会直接影响到病理诊断结果。“没有技术环节的保证，不可能、也不现实出具精确的诊断报告。”

从最早的病理形态学诊断到满足临床需要的多重检测     

现代肿瘤的诊治采用的是多学科的模式，病理医生在其中起了非常重要的作用。现代肿瘤病理报告不仅要有常规的病理诊断报告，还要有相应的免疫组化和分子检测，以便为患者的后续治疗和预后判断提供有价值的指标。比如乳腺癌，除了需要提供完整的病理诊断报告之外，还需要进行ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）、Her-2基因和Ki67（细胞增殖指数）的免疫组化检测，部分患者还需要进一步进行Her-2基因的免疫荧光原位杂交（FISH）检测；肺癌则需要加做ALK蛋白的免疫组化检测，以及EGFR、ALK和ROS1等基因的FISH检测，肠癌则需要做微卫星不稳定性及RAS基因的检测，胃肠道间质瘤需要做CD117和DOG1的标记，中高危病例还需要进一步加做KIT/PDGFRA基因突变检测等等。如果有相应的基因扩增或突变等异常，临床上可采用相应的靶向药物治疗。

从最早的“全能病理医生”到专科化的精准诊断     

在大多数病理科里，病理医生需要熟悉各个系统所有类型病变的病理诊断，简单地说就是要从头看到脚，但因时间和精力有限，在病理诊断上虽能做到广但不能做到精。复旦大学附属肿瘤医院自2007年开始，在全国率先实行亚专科病理诊断和研究模式，先后成立了11个亚专科小组，所有病例均进行亚专科病理诊断，所有亚专科均独立开各自的病理基础和临床研究。近十年来，亚专科建设 已趋向完善化，走在全国的前列，其中的一些亚专科在国内外已享有较高的声誉，一定程度上也带动了全国亚专科病理的发展。 

从最早的病理科到最强的病理科     

复旦大学附属肿瘤医院病理科是中国成立最早的病理科之一。经过半个多世纪的发展，复旦大学附属肿瘤医院病理科已经成为全国首屈一指的病理中心。99%病理诊断精确率的背后既有病理医师在“摸爬滚打”之后练就的“火眼金睛”，也离不开被誉为“病理工匠”的技术员坚守每个技术环节。

目前，病理科是上海市医学领先专业、上海市临床病理质量控制中心、上海市医学重点学科、卫生部部属医院临床重点学科、教育部国家重点学科，国家临床重点专科、上海市重中之重学科。2011~2016连续6年获得《中国医院最佳专科声誉排行榜》中病理专科第一名。2016年科室在上海市临床病理质量控制中心的检查中获得满分100分。2016年病理科圆满完成CNAS复评审工作。2016年度获得国家自然科学基金青年项目1项，其他项目3项。发表SCI文章三十余篇。投稿各类学术会议44篇稿件。 

同时，病理科还积极做好自身人才苗圃的建设及外院病理人才的培养。2016年，科室共完成30余名上海市住院医师规培医师，新接纳14名，是上海市培训病理住院医师最多的科室。2016年接受进修医生20余名，为全国病理水平的整体提高贡献自己的力量。