耳鼻咽喉科有关新型冠状病毒防护的意见

前言
今天，我们的同学、亲人、朋友还战斗在防控一线，或时刻准备奔赴前线。作为期刊，我们能做的只有自己的本职工作，响应杂志社号召，我们首先约稿了我们的编委，武汉同济医院刘争副院长，请他以耳鼻咽医生的角度谈一下耳鼻喉的防护问题。刘争教授应允。
“3天，给我3天时间”
“好的，没问题，您注意防护”
我理解一向写作迅速的刘争教授为何要3天时间，因为他们还要战斗，只能挤出休息时间写这样一篇内容。
昨天2月1日下午刘教授把稿件发了过来，今天一早，主编主委审稿意见拿到，我们立即联系新媒体部门进行网络预出版，同时报备总编室等各级领导部门，预出版的文章大概在明天或后天可以与读者见面。
让我们耳鼻喉头颈外科人共同携手筑起新冠肺炎的第一道防线！
一切珍重！

2020.2.2

耳鼻咽喉头颈外科医务人员对新型冠状病毒感染防护的建议
徐凯1赖晓全2刘争1
1华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外，430030；
2华中科技大学同济医学院附属同济医院医院感染管理科，430030
通信作者：刘争  Email：zhengliuent@hotmail.com；
赖小全Email：3057606997@qq.com


【摘要】目前2019新型冠状病毒（2019NovelCoronavirus,2019-nCoV）感染的疫情进入了一个严峻而复杂的局面。截止2020年2月1日，全国已有超过11000例新型冠状病毒感染确诊病例，给社会和经济带来极大影响，也严重影响着耳鼻咽喉头颈外科的日常医疗运行。本文针对耳鼻咽喉头颈外科的门诊及病房手术各个环节所需的医务防护措施进行讨论和建议，以期减少在2019-nCoV爆发和流行期耳鼻咽喉头颈外科医护人员的感染。
【关键词】2019新型冠状病毒感染；病毒性肺炎；医务防护；建议

1、新型冠状病毒概况

2019-nCoV是一种具有包膜的、不分节段的单股正链RNA病毒，颗粒呈圆形或椭圆形，直径约60～140nm，与SARS-CoV同属于β属的新型冠状病毒[1]。目前研究显示2019-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45，MG772933.1）同源性达86.9%[2]。一般认为宿主是菊头蝠，但是否存在中间宿主尚未确认，有研究认为水貂、蛇可能扮演中间宿主的角色[3]，但当前传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者[1]。根据现有认知，该病毒具有热敏感性，暴露在紫外线下或处于56℃30分钟可达到灭活效果。同时，利用乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒[1]。
新型冠状病毒被认为对人群普遍易感[1]，具有人传人的能力，包括：呼吸道飞沫传播及接触传播，或可通过直接接触带有病毒的分泌物传染[4-5]。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病，但症状相对较轻[5]。感染2019-nCoV后96小时即可在人呼吸道上皮细胞内发现纤毛摆动缺失[2]。目前关于2019-nCoV感染细胞的方式尚未明朗，推测可能与其关系接近的蝙蝠类SARS病毒相同，也是借由人类的血管紧张素转化酶2作为受体结合并进行复制。
研究表明，新型冠状病毒平均潜伏期是5.2天（95%置信区间为4.1天至7.0天），第95百分位是12.5天[4]。比起SARS病毒，新型冠状病毒引发的肺炎一般症状较轻但传播性强，潜伏期较长，从而更难防控[4-6]。

2、针对耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊发热患者的处理

医护人员的2019-nCoV感染随着疾病的扩散陆续出现，在最初的425例患者中，有15例为医务人员[4]。由于医务人员所处环境人流量大，不仅大量接触患者，也和其他医务人员有着广泛的接触，极易造成交叉感染。因此，如何降低医护人员的感染，成为目前对抗新型冠状病毒肺炎疫情中迫在眉睫的问题。
耳鼻咽喉头颈外科有许多上呼吸道感染导致的发热，如：流感、急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性中耳炎等。另外，鼻咽喉部位的淋巴瘤患者也表现为反复持续发热。目前，在新型冠状病毒流行地区，各医院通常会将这部分患者分流到发热门诊，一旦患者在发热门诊排除新型冠状病毒肺炎等相关疾病，这类患者可能再次前往耳鼻咽喉头颈外科就诊。而这些患者可能由于防护不到位，在发热门诊已经感染了2019-nCoV或皮肤、衣物上残留有2019-nCoV。因此，对于发热患者，无论其是否感染了新型冠状病毒肺炎，耳鼻咽喉头颈外科医务人员都应该做好足够的防护。
按照目前分级防护的标准[7]，一般防护：穿戴工作服，一次性外科口罩，必要时戴乳胶手套；一级防护：穿工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔离衣和一次性乳胶手套；二级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95或N99）、防护眼镜（防雾型），防护服或防护面屏、工作服（白大褂）外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣，一次性乳胶手套，必要时穿一次性长筒鞋套；三级防护：在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套[8]。推荐在新型冠状病毒流行地区，对于发热患者建议以二级防护为基准，对于2019-nCoV疑似或确诊病例必要时可使用三级防护[8-10]。

3、针对新型冠状病毒感染患者门诊检查的医务防护

耳鼻咽喉头颈外科门诊存在口咽、鼻腔、间接喉镜、间接鼻咽镜等检查。部分新型冠状病毒肺炎的患者有咳嗽（82%）、流涕（4%）、咽痛（5%）[11]、鼻塞、打喷嚏等症状[5,12]，易与本科相关疾病相混淆。对一个家族性感染2019-nCoV的样本研究提示：在获取的6个2019-nCoV感染的患者中，5个患者鼻咽部涂片RT-PCR检测2019-nCoV阳性；在4个口咽部样本涂片中，3个显示2019-nCoV阳性；2个血清样本中，1个2019-nCoV阳性，提示大多数患者的咽喉部位存在2019-nCoV[5]。在耳鼻咽喉头颈外科专科检查时，可引发患者咳嗽、咽反射、打喷嚏，新型冠状病毒感染患者说话、咳嗽、打喷嚏所产生的飞沫，能携带病毒喷溅到1～2米远的距离，并使病毒形成气溶胶[9--10]。医务人员在进行相关体格检查时，稍有防护不当极易感染，属于高风险暴露[9]。因此，在耳鼻咽喉头颈外科门诊，建议减少相关体格检查。对于必须检查的新型冠状病毒感染患者，进行检查建议以二级防护为基准；而对于存在喷溅风险的患者，如：电子鼻咽喉镜、鼻出血、门诊紧急气管切开术，应做到三级防护[9,13]。

4、针对新型冠状病毒感染患者手术的医务防护

对于确诊新型冠状病毒感染且必须手术的患者，需提前通知麻醉师及手术室做好手术衔接[14]。需选择负压手术室或隔离手术室，尽量减少手术间内不必要的仪器、设备、物品，加强消毒隔离措施，准备隔离防护用品[15]。气管插管应使用标准快速顺序诱导插管，尽可能使用肌松药物，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播[14]。由于患者血清中可能携带2019-nCoV病毒[5]，为防止手术中血液喷溅，手术团队建议采用三级防护。手术结束后通知医院感染管理部门进行终末消毒。术后送入隔离病房，体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学炎症明显吸收，且连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病[14]。

5、针对耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊的无发热患者的医务防护

超过80%的新型冠状病毒肺炎患者伴有发热[2,11]。但由于新型冠状病毒肺炎平均潜伏期是5.2天，最长潜伏期可达14天以上[4]。潜伏期内患者没有任何症状，但仍具有传染性，并成为重要的病毒传染源[1]。
鉴于耳鼻咽喉头颈外科属于接触患者咽喉极为密切的科室，因此对于新型冠状病毒肺炎流行地区，对于接诊无发热患者的医务人员建议戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、穿一次性防渗透隔离衣，对于有喷溅风险患者建议酌情考虑三级防护。对于无需进行鼻咽喉检查的患者，建议就诊前给予患者一次性外科口罩以减少医患双方感染2019-nCoV的风险。

6、针对无发热患者的术前新型冠状病毒感染的排查及医务防护

流行病史是诊断的重要环节，存在以下条件需引起警惕[1]：(1)发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；(2)发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；(3)有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。按照国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)。对于存在以上流行病史，并伴有典型的血常规（发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少）及胸部CT表现（早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见）可视为疑似病例[1]。
值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。因此，无发热并不能排除新型冠状病毒感染，也不能排除这类患者的传染性[1]。典型的血常规和胸部CT表现有助于甄别潜在的新型冠状病毒肺炎患者[1]。但研究结果显示感染2019-nCoV后96小时才可看到典型的病理学改变[2]，而2019-nCoV感染存在4.1～7.0天的潜伏期[4]，因此在感染2019-nCoV后96小时内，患者很可能没有典型的胸部CT表现但仍具有传染性。另一组家族性感染2019-nCoV的病例报道了1例10岁的儿童患者，临床表现无发热、咳嗽、腹泻等任何症状且血象完全正常，仅在肺部CT上可见轻微且局灶性小片毛玻璃样变[5]，提示血象正常也不能排除新型冠状病毒感染。
因此，鉴于目前术前无法完全排除2019-nCoV感染患者，且存在潜在的较大的医务人员交叉感染的风险，而对所有手术患者均采用三级防护将造成很大的医疗经济负担，也不利于疫情控制。建议对于新型冠状病毒肺炎流行地区尽可能不做耳鼻咽喉头颈外科的择期手术。对于急救手术应在做好妥善防护的基础上开展。

7、小结

近日抗击新型冠状病毒肺炎疫情形势严峻，全国耳鼻咽喉头颈外科医务人员均有必要在开展日常医疗活动和避免医患2019-nCoV感染间获得平衡。本文的总体建议是：⑴对于疫情较重的地区，鉴于耳鼻咽喉头颈外科医务人员属高危暴露人群，应尽可能减少非急危重症的常规门诊及病房工作，以配合国家的疫情防控；⑵对于疫情较重的地区，门诊医务人员需采用二级防护或三级防护，手术人员建议采取三级防护；⑶对于潜伏期或无症状带病毒者，目前缺乏有效甄别手段。随着疫情防控及诊治的进展，希望本建议将得到进一步更新和完善。


参考文献

[1]  国家卫生健康委员会办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）[EB/OL].  2020;http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/5472673/files/0f96c10cc09d4d36a6f9a9f0b42d972b.pdf.
[2]  ZhuN,ZhangD,WangW,etal.ANovelCoronavirusfromPatientswithPneumoniainChina,2019[J].NEnglJMed,2020.DOI:10.1056/NEJMoa2001017.
[3]  JiW,WangW,ZhaoX,etal.Homologousrecombinationwithinthespikeglycoproteinofthenewlyidentifiedcoronavirusmayboostcross-speciestransmissionfromsnaketohuman[J].JMedVirol,2020.DOI:10.1002/jmv.25682.
[4]  LiQ,GuanX,WuP,etal.EarlyTransmissionDynamicsinWuhan,Ch