医学科普-幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎

这是一种什么样的疾病？
幼年特发性关节炎 (JIA) 是一种慢性疾病，以持续的关节炎为特征，典型的关节炎的表现是疼痛、肿胀和活动受限。“特发性”的意思是我们并不知道这种病的原因，“幼年”在这里的意思是症状出现的年龄小于16岁。 同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋

慢性病的意思是什么？
一种疾病被认为是慢性，是指这种病经过正规治疗并不能导致疾病的立即恢复，而仅仅是症状和实验室检查结果的改善。这就是说，当疾病被诊断时，并不可能说清楚这个孩子的病要持续多久。

它是常见的吗？
JIA是一种罕见的疾病，儿童发病率大约为80-90/10万。

这种病的原因是什么？
我们的免疫系统保护我们免于感染（病毒和细菌）的侵袭，免疫系统能够识别外来的和潜在的危险，并能区别于自己的组织，对外来组织予以清除。
已有确切的证据说明，慢性关节炎是免疫系统的一种继发性的反应（由于尚不清楚的原因），它是由于免疫系统部分丧失了区别“外来”和“自己”细胞的能力，因而破坏自己的关节成分。
因此，这些疾病如JIA，也叫做“自身免疫性疾病”，意思是免疫系统对自己身体的器官起反应。
然而，如同人类的大部分慢性炎症性疾病一样，引起JIA的机理是不清楚的。

它是一种遗传性疾病吗？
JIA并不是一种遗传性疾病，因为它并不是由父母直接传到他们的孩子的。但却存在一些遗传因素导致对疾病易感，大部分这些因素仍然在被研究。
科学家公认的是，这种疾病是多因素的。意思是个体的遗传易感性和环境因素（可能是感染）结合而导致疾病。即使存在对疾病的易感性，也很少见同一个家庭中有两个孩子患病。

JIA如何诊断？
当符合下列情况时，医生诊断JIA。它包括：发病年龄小于16岁，关节炎持续超过6周（主要是排除病毒感染后暂时性关节炎），发病原因不清（意思是所有能引起关节炎的疾病已经被排除）。
换句话说，JIA这个词包括了所有的儿童期发病的，原因不清的持续性关节炎。在JIA中，关节炎的不同形式已经被鉴别（见下面）。因此，JIA的诊断是以持续性关节炎为基础，并且通过病史、体格检查、实验室检查仔细除外任何其他疾病。

关节发生了什么改变？
围绕关节的关节滑膜（通常是非常薄的）增厚，有大量炎性细胞浸润，滑膜腔内液体增加。这些改变引起了关节的肿胀、疼痛和活动受限。关节炎的一个特征性的表现是关节僵直，发生在长时间的休息后，因此，特别在早晨容易出现（晨僵）。
患病的孩子为了减少疼痛，常常保持关节在半屈曲位，这种位置叫做“止痛位”，是为了强调保持这个位置是为了减少疼痛。
如果没有合适的治疗，关节炎可能由下面两个机理造成损伤：
a) 滑膜增厚（伴有所谓的血管翳形成），由于多种物质的释放，引起关节软骨和骨质的破坏；
b) 长期维持疼痛位置，引起肌肉挛缩，肌肉或软组织的屈曲，导致屈曲畸形。

这个病分为不同的类型吗？
JIA分为几种不同的类型。他们的主要区别是是否存在全身症状，如发热、皮疹、心包炎（全身型JIA），以及受累关节的数量（少关节炎型和多关节炎型JIA）。根据规定，不同类型的JIA是根据患病开始6个月的表现而定义的，所以，这些疾病的类型也叫发病的类型。

全身性 JIA. 除关节炎外，存在全身性的表现（全身性的意思是身体的各个器官都可能受累）。主要的全身症状是高热，常常伴有粉红色皮疹，皮疹出现在高热时。其他症状有肝脾淋巴结增大、心包炎、胸膜炎。关节炎常常是多关节炎（5个或5个以上关节受累），可以在起病时或在以后出现关节炎。这种类型可以出现在任何年龄的儿童。
大约有一半的病人以全身表现为特征，这些病人的远期预后较好；另一半病人的全身表现在一段时间后逐渐消退，而关节症状变得更加重要。在少数情况下，全身症状与关节表现同时持续存在。
全身性JIA约占所有JIA的不足10%，主要出现在儿童，成人是很少见的。

多关节型JIA. 其特征是在疾病的开始6个月，受累关节为5个或5个以上，无上述提到的全身型的表现。根据血液中是否存在一种自身抗体--类风湿因子（RF），将多关节炎型JIA分为两型：RF阴性和RF阳性。
1）RF阳性多关节炎型JIA. 这型在儿童是罕见的（占所有JIA病人的5%以下）。认为这型与成人的RF阳性类风湿性关节炎相同（成人慢性关节炎的主要类型）。常常表现为对称性关节炎，最初主要影响手和脚的小关节，然后发展到其他关节。好发年龄小于10岁，女孩多于男孩。这是关节炎的一种严重形式。
2）RF阴性多关节炎型JIA. 这型约占所有JIA病人的15-20%。这是一类复杂的形式，可能包括了不同的疾病。这型可以发生在任何年龄，其预后也是非常复杂的。

少关节型JIA. 其特征是在疾病的开始6个月，受累关节少于5个，无上述提到的全身型的表现。常累及大关节（如膝关节和踝关节），非对称性。有时仅为一个关节受累（单关节型）。一些病人关节受累的数目在患病6个月后增加到5个或5个以上，这种类型叫做扩展性少关节炎。
少关节型发病年龄常常小于6岁，女孩多见。经过合适的治疗，那些疾病仅局限于几个关节的病人的预后是好的；发展为扩展性者预后是多变的。
一部分病人可能并发一种重要的眼睛并发症，它是色素膜前部的炎症（前色素膜炎），色素膜是一层衬在眼睛里面的薄膜，提供眼睛的血液供应。因为前色素膜是由虹膜和睫状体构成，所以这种并发症也叫做慢性前色素膜炎或慢性虹膜睫状体炎。
如果没有诊断或治疗，前色素膜炎可以进展，引起非常严重的眼睛损伤。因此，早期意识到这种并发症是非常重要的。因为患前色素膜炎时并没有眼睛充血，孩子也不感到视力模糊，因此该病并不可能被父母或一般医生认识到。所以对于有高危因素的孩子，进行定期的眼睛检查非常重要，每3个月一次由眼科医生用裂隙灯检查。
少关节炎型是最常见的JIA类型（占病人的50%）。ANA（见实验室检查）阳性并伴有虹膜睫状体炎的一型是儿童的一种特殊类型，成人并不能见到。

银屑病性关节炎 其特征是关节炎伴发于银屑病。银屑病是一种皮肤疾病，皮肤的改变主要局限在肘关节和膝关节，表现为片状鳞屑。皮肤改变可能出现在关节炎之前或者关节炎之后。这种情况在临床表现和预后方面都是复杂的。

与附着点炎相关的关节炎 这一型最常见的表现是少关节炎，主要影响下肢大关节并与肌腱附着点炎相关。肌腱附着点炎是一种肌腱附着点的炎症，肌腱附着点是肌腱附着在骨头上的位置。这种类型最常见的疼痛部位是局限于脚的内部，足跟的后部或下部。有时，这些病人可能存在急性前色素膜炎，这时并不像少关节炎型那样，可以有眼睛充血、流泪、畏光。大部分病人实验室检查HLA-B27阳性。主要为男性患病，常常在7-8岁后发病。这一型的临床病程是多变的，一些病人可以治疗后减轻，另一些病人在疾病的早期骶髂关节（后腰部）受累，容易进展到中轴骨骼（脊柱区）。其实，这一类型属于一组疾病，在成人容易出现，因为能够影响脊柱，所以叫强直性脊柱炎。

慢性虹膜睫状体炎是如何引起的？它与关节炎有关系吗？
对于关节炎病人来说，眼睛的炎症是由异常的针对眼睛的免疫反应引起的（自身免疫）。然而还不知道其确切的机理。
这种类型常见于少关节炎型，年龄较小，实验室检查抗核抗体（ANA）阳性。
关节炎如何引起眼睛的病变并不清楚，但重要的是要记住关节炎和虹膜睫状体炎有时是独立的，所以，即使关节炎已经缓解，也要继续定期的进行裂隙灯检查。虹膜睫状体炎的病程可有间断复发，复发也是与关节炎不相关的。
虹膜睫状体炎往往在关节炎之后或与关节炎同时发病，非常罕见的情况是，虹膜睫状体炎先于关节炎。这是很不幸的，因为虹膜睫状体炎是没有症状的，当这些病人被诊断时，已经不是早期，而是已经引起了一些症状性，如视力障碍。

JIA与成人的RA有区别吗？
总的说来，是有区别的。RF阳性的多关节炎型，占成人类风湿关节炎的70%，而只占JIA的不到5%。早期发病的少关节炎型占大约50%的JIA，而在成人却看不到。全身性关节炎是儿童特有的，在成人很少见到。

需要什么样的实验室检查？
有些实验室检查是有用的，有些与临床表现有关，有些有助于更好地JIA分型以及鉴定病人是否有发展成某些并发症的危险，如虹膜睫状体炎。
类风湿因子（RF） 是 一种自身抗体，持续高浓度的RF阳性仅仅在多关节炎型的JIA可见，在儿童这种类型相当于RF阳性的成人类风湿关节炎。
抗核抗体（ANA） 在早期发病的少关节炎型JIA病人中，ANA阳性是常见的。ANA阳性指出这些病人有发展成慢性虹膜睫状体炎的危险性，要让病人定期（每3个月）进行眼睛裂隙灯检查。
HLA-B27 是一种细胞表面抗原，在80%的与附着点相关的关节炎病人中，HLA-B27阳性，而它在一般健康人群的频率是非常低的（5-8%）。
其他的实验室检查如血沉（ESR）或C-反应蛋白（CRP）可以检测一般炎症反应的程度，并且在疾病的治疗中也是有帮助的，但是治疗则更多取决于临床表现，而不是实验室检查。
根据所用药物的情况，病人需要进行定期的化验检查（如血常规、肝功能、尿常规）以监测潜在的药物毒性。
定期进行X-线检查有利于评价疾病的进展，从而改变治疗方案。

我们如何进行治疗？
没有任何特殊的治疗能够治愈JIA，治疗的主要目的是能够让病人过正常的生活，保护关节和脏器免于损伤，等待疾病自发缓解。大部分病人可以发生自发缓解，缓解所需要的时间不同。治疗主要使用一些药物，它们能够抑制全身和/或关节的炎症，在恢复过程中保护关节功能，防止发生关节畸形。
治疗是十分复杂的，需要不同的专业医生共同合作（儿科风湿病医生、整形外科医生、理疗师、眼科医生）。
1) 非甾体抗炎药 (NSAIDs). 这是对症性抗炎药，同时也是解热药，对症的意思是，它们不能使疾病缓解，但可以控制由炎症所引起的症状。应用最广的药物是奈普生和扶他林，虽然阿司匹林有效并且便宜，但目前已很少应用，这主要是由于有可能中毒（血液药物浓度水平高时有全身影响，肝脏损害主要是在全身性JIA）。这些药物比较好耐受，而且成人常见的副作用，如胃肠道不适，在儿童并不常见的。NSAIDs之间的相关性并没有明确指出，但偶尔，一种药物有效，另一种可能无效。对关节起作用可能在治疗几周之后。
2）关节注射 当一个或非常少的几个关节受累时，或者当持续的关节挛缩（由于疼痛）可能引起关节畸形时，可以进行关节注射。注射的药物是长效类固醇。常常用醋酸氢化可的松进行注射（效果可以维持几个月）：全身循环的吸收是很少的。
3）二线药物 对于逐渐进展的多关节炎的患者，尽管有合适的NSAIDs和类固醇治疗，也要加用二线药物。大部分二线药物起作用要在治疗几周或几个月后。
首选的药物是每周一次小剂量应用甲氨喋呤。它对大部分病人有效。它有抗炎活性，可能通过尚不清楚的机理对一些病人起作用，导致疾病缓解。该药通常容易耐受，胃部反应、转氨酶增高是最常见的副作用。治疗期间需要进行定期的实验室检查，以监测潜在的药物毒性。
同时应用叶酸，可以减少副作用。
柳氮磺胺吡啶 已经显示柳氮磺胺吡啶对于治疗JIA有效，但其耐受性较甲氨喋呤差。到目前为止，尚没有适当的研究说明其他药物的作用，如环孢素或来氟米特。环孢素是治疗激素抵抗的巨噬细胞活化综合症的一种有效的药物。这是一种危重的有潜在生命危险的全身性JIA的并发症，它发生于全身严重的炎症过程。
近几年引进了新的观点，关于应用所谓的抗-TNF药物，这些药物选择性阻断肿瘤坏死因子（TNF），TNF是炎症过程的一个主要的介质。它们可以单独应用或与MTX合用，对大部分病人有效。它们起效非常快，到目前为止，安全性是好的。然而需要进行长期随访，以观察潜在的远期副作用。如同所有的二线药物一样，应用这类药物必须在严格的医学监测之下。抗-TNF药物是非常贵的。
4）皮质激素 这类药是最有效的抗炎药，但它们的应用是受限制的，这是由于长期应用可以引起一些重要的副作用，包括骨质疏松症和生长受抑制。但是对于治疗用其他药物无效的全身症状和威胁生命的全身性并发症是有价值的，并且作为一种“桥梁”药物可以控制急性疾病从而等待二线药起作用。
局部应用类固醇（滴眼）常用于治疗虹膜睫状体炎。在比较重的病人可能需要进行眼球周围激素注射或全身应用激素。
5）整形手术 主要用于关节破坏的病人进行关节替换，对有永久性挛缩的病人进行外科松解手术。
6）功能恢复 这是治疗的一个重要部分。包括适当的锻炼，必要时要带固定夹板，以避免 维持不适当的位置。功能恢复要早期开始，并要规律进行，以维持关节活动的范围，肌肉的力量，预防活动受限，校正畸形。

治疗的主要副作用是什么？
用于治疗JIA的药物通常是容易耐受的。胃肠道副作用是NSAIDs最常见的副作用（因此需要与食物一起服用），但在儿童比成人少见。NSAIDs可以引起血液中肝酶水平的增高，但除应用阿司匹林以外其他药并不多见。
MTX也是容易耐受的，胃肠道副作用，如：恶心和呕吐并不常见。为了监测潜在的药物毒性，定期进行实验室检查非常重要（血常规、肝酶等）。最常见的实验室异常是肝酶增加，可以通过停药或减药恢复正常。服用叶酸可以减少肝毒性。对MTX的高敏性反应可以发生，但较少见。
柳氮磺胺吡啶是比较容易耐受的，最常见的副作用是皮疹、胃肠道反应、转氨酶增高（肝毒性）、白细胞减少（白细胞数减少有感染的危险）。由于这些原因，如同MTX一样，需要进行定期的实验室检查。
抗-TNF制剂通常是好耐受的，但可能发生严重的感染，病人应该被严格监测。
长期大量应用激素有一些重要的副作用，包括生长受抑制和骨质疏松。大量激素可以引起食欲增加从而导致肥胖，要指导孩子进食有饱腹感又不增加热卡的食物。

治疗要持续多久？
只要疾病持续存在，治疗就要继续。疾病的持续时间是不可预言的，大部分JIA病人，经过几年至多年的疾病过程后，趋于自然缓解。JIA的病程特点是间断缓解和恶化，这样治疗原则要改变。当经过长期和全面的治疗，疾病缓解后，才考虑完全停药。

眼睛检查（裂隙灯检查）：检查的频率如何和需要持续多长时间？
有患虹膜睫状体炎危险的病人（ANA阳性），至少每3个月要进行一次裂隙灯检查，对那些已经患有虹膜睫状体炎的患者，应该得到更好的控制，检查的次数取决于眼睛受累的严重程度。
随着得病时间的延长，发展为虹膜睫状体炎的危险性减小，但虹膜睫状体炎也可以发生在关节炎起病后许多年，所以眼睛检查要持续许多年，即使关节炎已经缓解也要检查。
急性前色素膜炎可以在关节炎和附着点炎时出现，是伴有症状的（充血、疼痛和光敏感）所以并不需要为了早期诊断而进行裂隙灯检查。

关节炎的远期改变（预后）是什么样的？
关节炎的预后取决于它的严重程度、JIA的类型以及治疗是否早期和适当。在过去的十年内，由于治疗方法的改变，预后已经明显改善了。
全身型JIA的预后变化是非常大的，大约一半的病人几乎没有关节炎表现，主要以间歇性复发为特征，当疾病常常能够自发缓解时，最终的预后是好的。另一半则以持续的关节炎为特征而全身症状已经静止许多年，这一亚型可以发生严重的关节破坏。最后，第二类亚型中的极少数，全身症状与关节损坏同时持续存在，病人的预后最坏，可能发展成为淀粉样变性，这是一种严重的并发症，需要强有力的免疫抑制剂来治疗。
RF阳性的多关节型JIA更容易有逐渐进展的关节的改变，可以导致严重的关节破坏。
RF阴性的多关节型JIA在临床表现和预后方面都是复杂的。但总的预后与RF阳性的多关节型JIA想比要好得多，只有仅仅大约1/4的病人有关节的破坏。
当病变仅限于少数几个关节时，少关节型JIA的预后是好的。如果疾病扩展到多个关节，其预后如同RF阴性的多关节型JIA。
大部分银屑病性关节炎的病变与少关节型JIA相似，但时间较长则转变为多关节炎的可能性较大。
与附着点相关的JIA的预后也是不同的，一些病人可以缓解，而另一些则可能进展，并且可能累及骶髂关节。
到目前为止，还没有一些临床或实验室特征，能在疾病的早期预测哪些病人的预后较差。研究这些影响愈后的因素是一个有趣的可以考虑的事情，因为这些因素可以让医生鉴定哪些病人应当在疾病的早期给予更积极的治疗。

虹膜睫状体炎的预后如何？
如果没有治疗，虹膜睫状体炎可能会有一个非常严重的预后，包括许多问题，如眼睛晶体的混浊（白内障）和失明。但是如果早期治疗，通常疗效非常好。所以，早期诊断是决定预后的主要因素。

可以接种疫苗吗？
如果一个病人正在接受免疫抑制剂治疗（激素、MTX、抗-TNF制剂等），那么，解毒的活疫苗（如抗-风疹、抗-麻疹、抗-腮腺炎、抗-脊髓灰质炎以及卡介苗）疫苗将要延期接种，以免由于免疫防御功能低下而造成感染扩散。那些不含有活的微生物，而仅有微生物的蛋白质的疫苗（抗-破伤风、抗-白喉、抗-乙型肝炎、抗-百日咳、抗-肺炎双球菌、抗-嗜血杆菌、抗-脑膜炎双球菌）可以被注射，理论上讲，注射这些疫苗的危险性仅仅是由于免疫抑制所导致的免疫接种失败。

饮食会影响疾病吗？
没有证据表明饮食可以影响疾病，一般来说，儿童要进食正常的、符合年龄的平衡膳食。因为激素可以引起食欲亢进，因此，服用激素的小孩要避免过度进食。

气候会影响疾病吗？
没有证据说明气候会影响疾病的临床表现。

允许运动吗？
运动是每个正常孩子日常生活的重要部分。JIA治疗的目的就是尽可能让孩子过上正常的生活，不要让他们与同龄人有所区别。所以，总的来说要让孩子们进行他们所喜欢的运动，并且告诉他们，如果关节疼痛就要停止运动。尽管机械运动对于有炎症的关节并无益处，可能引起小的损伤，但这种损伤比较因为疾病而不让他们与朋友一起运动引起的心理损伤要小得多，所以选择的态度就是鼓励孩子们从心理上自主，并且能够处理由疾病所引起的限制。
另一方面，最好选择对关节无机械损伤或仅有小的损伤的运动，如游泳和骑自行车。

孩子可以规律上学吗？
孩子规律上学非常重要，没有什么原因能够使上学成问题：如行走困难，由于疲乏、疼痛或僵直可能不太愿意去。所以与老师解释非常重要，告诉老师这个孩子需要合适的桌子，在校期间要规律运动以避免关节僵直，孩子可能写字有困难。无论什么时候有体育课，病人都应当参加。在这种情况下，同上面有关运动的想法是一样。
学校对于孩子来说就如同成人工作的地方一样，这个地方使他学会如何成为一个自主的人，一个有用的、独立的人。父母和老师必须尽他们的所能，让有病的孩子以正常方式参加学校活动，使他们有好的学习成绩、有好的与同龄人和成人交流的能力、能够被他们的朋友欣赏和接纳。

孩子在成年时会有一个正常的生活吗？
这正是治疗的主要目的之一，而且大部分病人可以达到此目的。在过去的十年里，JIA的治疗确实已经有了明显的改善，而且，将来会有几个新的强有力的药物应于治疗JIA。应用药物治疗结合康复治疗能够防止大部分病人的关节损伤。
应当把主要的注意力集中于疾病对病人及其家庭的心理影响。就像JIA这样的慢性疾病对于整个家庭来说都是个大问题，当然，疾病越严重，就越困难。如果父母处理不好，孩子是很难处理好他的疾病的。父母可能对他们的患病的孩子会有一种强烈的保护心理，为了保护他/她免受任何可能的伤害，他们成了过度保护者。
虽然患病可以让孩子克服疾病引起的困难，与他的同龄人一样成功的处理好自己的事情，发展一种独立的平和的个性，但父母的积极态度仍是要支持和鼓励孩子尽可能独立。
如果需要的话，儿科风湿病机构应该提供心理学方面的支持