如何治疗外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因，占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群，但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%，次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见，可伴有排尿困难或性交痛，通常需要及时进行治疗以缓解症状。那么，得了外阴阴道假丝酵母菌病该如何治疗呢？

对外阴阴道假丝酵母菌病的治疗目标是缓解症状，而有10%-20%携带假丝酵母菌的育龄期女性没有症状，这些女性不需要治疗。通常，根据女性患者为单纯性感染（90%）还是复杂性感染（10%）来选择治疗方案。

1、口服治疗vs局部治疗

如果选择局部治疗，只进行外阴治疗不足以清除阴道储存的真菌，哪怕患者的症状主要集中在外阴。虽然外阴治疗可改善外阴症状，但仍需进行阴道治疗以彻底治愈疾病。

2、单纯性感染的治疗

（1）判断单纯性感染的标准包括以下所有：散发性，极少发作（≤3次/年）；轻至中度体征/症状；拟诊为白假丝酵母菌感染；健康的非妊娠女性；免疫功能正常的女性。

（2）初始治疗

建议使用口服氟康唑，因为大多数女性都认为口服药物比阴道内药物方便。口服150mg的单次剂量氟康唑后，阴道分泌物中的氟康唑治疗浓度可维持至少72小时。单次剂量氟康唑（150mg）的副作用较轻微且很少见。然而，虽然氟康唑可与多种药物发生相互作用，但用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病的剂量极少引起相互作用。目前已有非专利氟康唑，单次剂量的氟康唑方案比非处方局部抗真菌药便宜。白假丝酵母菌（C. albicans）所致阴道炎极少对唑类耐药。因此，一般不需要进行体外药敏试验，除非培养确诊的依从患者在接受充分治疗后仍无反应。单纯性感染通常治疗数日便可缓解。治疗期间并不禁止性交，但在炎症缓解前可能会有不适。性伴侣不需要接受治疗。

3、复杂性感染的治疗

（1）复杂性感染的特点包括以下一个或多个特征：存在重度体征/症状；非白假丝酵母菌感染，尤其是光滑假丝酵母菌（C. glabrata）；妊娠、糖尿病控制不佳、免疫抑制、虚弱；有培养证实的外阴阴道假丝酵母菌病复发病史（≥3次/年）。

（2）重度症状或者宿主免疫功能受损

如果女性存在重度炎症或提示复杂性感染的宿主因素（如，免疫抑制），则需要接受较长疗程的口服或局部抗真菌治疗。尚不清楚口服治疗与局部治疗哪种更有效，因为目前尚无研究这两种给药方式治疗复杂性感染的对比试验。

鉴于口服疗法给药方便，建议根据感染的严重程度，使用氟康唑（150mg，口服）治疗复杂性感染，连续给予2-3次（间隔72小时）。一项试验证实了该方法有效，该试验纳入了556例重度或复发性假丝酵母菌阴道炎患者，并将其随机分配至接受单次剂量氟康唑（150mg）或连续2剂氟康唑（间隔3日）。研究者采用了一个评分系统来评估疾病的严重程度，该系统包括瘙痒的程度和生理体征（红斑、水肿、抓挠引起的皮肤破损或裂隙形成）。14日评估和35日评估发现，接受2剂方案的重度患者（而非复发患者）的临床治愈率/缓解率显著更高，分别为94% vs 85%和80% vs 67%。然而，在8%感染非白假丝酵母菌的患者中，治疗的效果较差。

如果患者倾向于接受局部疗法，观察性病例系列研究显示，复杂性感染患者需要接受7-14日（而非1-3日）的局部用唑类治疗（如，克霉唑、咪康唑、特康唑）。对于假丝酵母菌性重度外阴炎，可在外阴使用局部用皮质类固醇（如，克霉唑-倍他米松或制霉菌素-曲安西龙）48小时，直到抗真菌药发挥作用。

（3）光滑假丝酵母菌

光滑假丝酵母菌对阴道的毒力较低，极少引起症状，即使培养结果为阳性。在治疗光滑假丝酵母菌性阴道炎前，应尽可能排除其他导致阴道炎症状的因素。唑类药物治疗光滑假丝酵母菌性阴道炎的失败率较高（约为50%）。采用阴道内硼酸治疗此类患者可获得中等程度的成功（65%-70%）；阴道内硼酸的用法为600mg硼酸胶囊，每晚一次，持续2周。阴道内应用氟胞嘧啶乳膏或4%-10%的两性霉素B乳膏（每晚5g，持续2周）的疗效更好（治愈率>90%）。

关于口服伏立康唑治疗光滑假丝酵母菌阴道炎的作用，目前尚无高质量的数据，不应将其用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病。个案报道表明其疗效欠佳、治愈率极低且可能有毒性。一些国家和地区将制霉菌素用作阴道栓剂，关于制霉菌素的疗效目前也没有高质量数据，但个案报道显示有很多临床医生将其作为光滑假丝酵母性阴道炎的首选药物。每晚将1-2枚10万U的制霉菌素栓剂放入阴道，持续14日。也可由配药药房制备栓剂。潜在副作用包括烧灼感、发红和刺激。

（4）克柔假丝酵母菌

克柔假丝酵母菌（C. krusei）通常对氟康唑耐药，但对局部用唑类乳膏和栓剂非常敏感，如克霉唑、咪康唑和特康唑。通常治疗7-14日。口服伊曲康唑和酮康唑可能也有效（伊曲康唑，一次200mg，一日2次，共7-14日；或酮康唑，一次400mg、一日1次，共7-14日），但这些口服药物有各种毒性，因此建议将局部治疗作为一线疗法。应注意酮康唑的特异质肝毒性，但这种情况下极少发生。若患者经培养确诊为克柔假丝酵母菌感染，并依从了常规疗程的此类非氟康唑药物治疗后仍无效，则需要进行体外药敏试验。 

（5）妊娠

对于有症状的外阴阴道假丝酵母菌病孕妇，建议阴道局部应用咪唑类（克霉唑或咪康唑），持续7日，而非使用口服唑类药物，因为口服唑类药物可能对孕妇有风险。治疗孕妇的主要目的是缓解症状，阴道假丝酵母菌病不会导致不良妊娠结局。该方法与美国CDC和FDA的意见相一致。

避免对孕妇给予口服唑类药物治疗，尤其是在早期妊娠中，因为此治疗可能增加自然流产的风险，且其对出生缺陷的影响尚不明确。口服氟康唑疗法似乎不会使死产或新生儿死亡的风险升高。由于局部疗法是口服疗法的有效替代方式，在有更多数据支持低剂量口服药物的安全性之前，倾向于采用阴道局部疗法。

虽然健康孕妇不需要治疗阴道假丝酵母菌定植，但在德国，医生会推荐在晚期妊娠期间进行治疗，因为治疗母亲可显著降低健康成熟新生儿发生鹅口疮和尿布皮炎的几率。