早读|平足症的诊断与治疗要点

2017-11-28程瑞林好医术

平足症，通常称为胫后肌腱功能不全（PosteriorTibialTendonDysfunction,PTTD），近来，更为流行的名称是AAFD，即成人获得性平足症（AdultAcquiredFlatfootDeformity）。

一般认为，平足症是胫后肌腱疾病造成的，但是发病后，患者会出现多种足与踝的畸形。病理变化不仅限于胫后肌腱，还有足弓的改变，以及支持足弓的韧带病变。严重的平足症，可造成严重的足部畸形，引发足部的疼痛无力。

胫后肌腱是小腿后筋膜室中最深层的肌肉之一，位于趾长屈与拇长屈肌间。起于骨间膜后面和邻近的胫骨与腓骨面，主要的止点位于舟骨结节、舟楔关节下部和内侧楔骨下方，此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨，另发三支止于中间三个跖骨基底。此外还有后部止于跟骨载距突前缘。约9%~23%的人胫后肌腱内有籽骨。主要的功能是内翻、跖屈足部，行走时支持足的内侧柱。

一
病因与病理

PTTD没有明显的致病因素。患者没有明确的创伤史，发病是一个渐进的肌腱退变过程。胫后肌腱在内踝与舟骨结节之间有一个缺血区。病情的发生通常是患者平足之后肌腱病变，并随之出现进展性畸形。50至60岁的女性发病较多见。

胫后肌与胫后肌腱是小腿部第二强大的肌腱。肌腱退化后，伸长，渐渐失去内翻力量，在步态中失去没有锁定后足的力量。没有正常的内翻力量，内侧韧带应力增加，如邻近的弹簧韧带复合体。反复的应力使韧带劳损，功能丧失，造成平足。如果一开始韧带就被损伤，那么胫后肌腱的应力会明显增加。不管哪种情况先出现，都会导致足弓塌陷。

平足出现后，跟骨外翻，跟腱代偿内翻的力量减弱。当跟骨外翻过度时，跟腱就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的肌腱将促进畸形的进展。当跟骨出现外翻过度时，跟腱的力量就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的力量成为造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓肠肌发生挛缩。查体时要注意它的紧张度，因为腓肠肌出现挛缩，需要手术松解。韧带拉伤与劳损可在足弓的任何部分出现，包括第一跖楔关节与舟楔关节。

二
PTTD的分期

Ⅰ期，肌腱出现退变和撕裂，但是没有出现足部的畸形；

Ⅱ期，肌腱退变，伴有足部柔软，可复性畸形；
A（早期）跟骨外翻，轻到中度的足弓下陷
B（晚期）足弓下陷，中足在距舟关节处出现外翻

Ⅲ期，固定性畸形，不可被动复位；

Ⅳ期，由于三角韧带的劳损，距骨倾斜、外翻，达到了内踝的位置。

三
病史、临床表现和查体

由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史，疼痛位于胫后肌腱，在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛，患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试验最简单、最敏感。从患者后方看，可以见到提踵时足部内翻。部分患者，主诉疼痛，无力，但可以完成提踵试验，并且不伴有内翻。

此外查体时从患者跟骨后方观察，可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”，系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试验”，患者前足外侧踩一个高为2cm的木块，如果此时患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么说明患者处于Ⅱ期，畸形还属可复性病变。

随着疾病的发展，内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻，或是可发现足部无力，足弓变柔软。随着畸形发展，骨撞击造成的疼痛与压痛在外侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时，患者有更严重的平足畸形，有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎，纵向的撕裂或完全断裂。

胫后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。

四
治疗

第Ⅰ期手术指征与禁忌征

第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超过3月，保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更长的时间，以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL，或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗，而且术后功能不佳。

患者有进展性的疼痛和畸形时，考虑进行手术治疗。肌腱中只是部分撕裂、伸长，还有一定的内翻能力，造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断面可见的退变少于75%时，可以行退变组织切除，从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足，肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术，以减轻胫后肌腱移位术后的应力，避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构，改善跟腱提踵的内翻活动。

评价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时，MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度，部分患者可能没有撕裂与退变，只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治疗，必要时行腱鞘切除术。

手术治疗

腱鞘切除术选择内踝至舟骨间胫后肌腱走行处行内侧切口，显露肌腱，探查肌腱的内、外侧。退变与撕裂的部分常见于内踝高度，所以切口要高于内踝以探查近端。屈肌支持带要保留1至2厘米。胫后肌腱下方，距舟关节内侧是的屈趾长肌腱。部分人的屈拇长肌腱与屈趾长肌腱有相连部分，在足底部形成Henry结节，术中探查如果没有此结节，需行两肌腱缝合。

术后护理

非负重石膏固定4至6周，6周时更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内，仅行轻微的内翻力量练习。4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。

预后与结果

Ⅰ期胫后肌腱功能不全患者的内侧疼痛在治疗效果好。如果足部骨对位对线纠正，通常不会出现畸形进展。因为多数患者胫肌腱的力量与柔韧性不能完全恢复，多数患者恢复后不能进行有跑步与跳跃的体育活动。一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼，还可以恢复较好的内翻力量。

并发症

可能出现截骨矫形不足或是矫形过度。要在术中进行判断以避免此类情况发生。术中还要避免肌腱过于紧张或过松弛。手术结束后足应当可以置于中立位，正常对线。肌腱移位术后为了早期愈合可从外侧跟骨取骨植于舟骨。

第Ⅱ期手术指征与禁忌

此期的患者最适合手术治疗。畸形的进展的速度和功能不全的情况因人而异。如果持续发展，手术治疗会很复杂，术后患者满意度也下降。有手术禁忌的患者或是不想进行手术的患者可制作Arizona支具。同时告知患者非手术治疗不能控制病情发展，并且要定期随访。

手术方法具有争议。早期的Ⅱ期病变，患者足弓中度旋前，伴轻或中度的跟骨内翻，距骨舟骨轻度的半脱位时，手术行跟骨截骨与肌腱移位就能纠正病变。但是要仔细查体，注意患者有无第1跖楔关节松弛或是跟腱挛缩。如有松弛可行第1跖楔关节融合术以消除不稳定。

对于有严重外翻，距舟关节下沉造成严重足弓下沉的患者，治疗方法具有争议。多数医生进行跟骨外侧柱延长。一部分医生较少进行矫形手术。而是行距舟、距下关节融合术。治疗的目标是纠正足部畸形，最大程度保持功能。外侧柱延长可以通过跟骰关节进行，跟骨近端的外侧柱延长（Evan手术）愈合较好，较易进行。术后有跟骰关节炎的可能因此一些医生也进行跟骰关节的融合术。目前的研究表明，Evan手术后患者很少需要再次行融合手术治疗。

术后护理

无论是Evan手术还是跟骰关节融合术，外侧柱延长术后患者8周禁负重。在跟骨延长术后，患者8周到10周可以换石膏。穿靴形支具活动。跟骰关节融合的患者要石膏制动12周，8周时可以开始负重。去除石膏后开始轻度的三关节活动。内、外翻活动锻炼，以及足趾力量练习。

预后与结果

Ⅱ期的患者手术后三关节的活动较好，没有完整的内翻力量，但是足的力量比较完整的保留。足有轻度的僵硬无力或是足内侧、外侧无力，但并不产生症状。晚期的Ⅱ期患者足部活动及内翻力量较差，但是只要进行适当的矫正，结果还可接受。术后患者经常感到足外侧不适。在进行消遣性的体育活动时有些不适。多数患者足部功能较好，可步行或是进行锻炼。此类患者的治疗目标是最小的关节僵硬，最佳的对位对线。除了Ⅰ期患者并发症以外，Ⅱ期患者出现矫形不足和过度矫形的可能性大。跟骰关节融合、外侧柱延长术的骨不愈合也较常见。骨不愈合可以继续制动，但可能出现植骨失败和矫形失败。跟骰关节融合术后活动度丢失不如距下与距舟关节融合那样多。但是较Evan跟骨延长术影响要大。

第Ⅲ期手术指征与禁忌征

患者有明显的畸形但是没有疼痛，可以用Arizona支具进行保守治疗。如果患者抱有不切实际的希望，也要列入手术禁忌。进行距舟关节融合和距下关节融合的患者术后不可能进行跑步活动，步行活动的体育锻炼也难完成。不平整的路面，过长时间的行走都对距舟关节术后或是三关节融合术后的患者造成不适。如果要行此类融合手术，必需有一个维持患者行走的补救方案。

如果患者足的畸形完全僵硬，那么在麻醉后也不能有良好的足内翻。此时就需要时行足融合术后纠正畸形。融合关节数量取决于要纠正的畸形有哪些。最关键的是距舟关节的矫形，这个关节很大程度上决定了三关节融合的位置。

术后护理

8周内禁负重，X线检查足的位置与骨愈合情况，条件允许再开始4周的部分负重，12周拆去石膏。制动靴内4周，再转为普通鞋。

预后

三关节融合术后可明显减少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者术后活动非常好，不过进行体育运动还是会受限。包括跑步也会受限。

并发症

后足融合的并发症有不愈合与畸形愈合。正确的手术方式可以减少并发症的发生。术中要通过肉眼仔细检查足跟与前足的位置，能过X线可是透视检查关节的位置。原位融合时不能让畸形残留。术前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三关节融合术后三角韧带应力增加，韧带劳损，距骨可出现外翻。这种情况可能造成融合失败。术前如果发现距骨已经有倾斜，那么行三关节融合术要谨慎。术中要注意跟骨与足的对线，术后患者可以用支具可是夹板不过不能阻止畸形的发展。

第Ⅳ期手术指征与禁忌

Ⅳ期患者的手术治疗选择有限，大多数的患者术后不能纠正踝穴内的距骨倾斜。因此术后尽量用支具或AFO固定。踝穴内距骨严重外翻倾斜的患者行三关节融合术后，踝关节水平出现进行性畸形很大，随着畸形的进展，大多数出现关节炎。治疗关节炎和踝部畸形的最有效办法是进行踝关节融合术，患者术后活动受限，因此只对活动能力已经很小的患者进行此类手术。少数患者活动性的畸形，但是距骨在踝穴内也有明显的外翻畸形，手术治疗这样的患者可行非融合性的纠正，但是手术不能控制踝穴内的畸形进展。也可行三角韧带重建，短期的手术结果尚可。

术后

行踝关节融合术后下肢活动的力矩增加，可能造成骨不愈合。因此，患者术后至骨愈合期间禁负重。约8周，之后穿一个靴形的支具，由于患者踝关节不能活动，穿运动鞋或是摇椅底的鞋子加内垫以改善活动。

预后

术后患者活动受限。不过患者术后也可蹒跚行走，患者不能过多的走动，最多走几个街区。功能上讲患者术后的功能与较好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韧带，可行踝关节置换。