高泌乳素血症诊治指南

女性高催乳素血症诊治共识(上）
2017-10-21她健康
中华医学会妇产科学分会内分泌学组
1971年，Friesen成功分离并纯化了人垂体催乳素（prolactin，PRL），建立了人血清PRL浓度测定方法，应用于基础和临床研究，从而揭示了人垂体PRL生理以及高PRL血症及垂体PRL腺瘤导致卵巢功能障碍的病理生理机制[1]。
1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗高PRL血症的报道发表[1]。随后，鞍区MRI检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为20世纪80年代以来女性生殖内分泌领域的重要进展。
2009年，中华医学会神经外科分会联合中华医学会妇产科学分会内分泌学组、内分泌科及放射治疗科等领域的专家编写并发表了第1版《高催乳素血症诊疗共识》[2]。
由于女性高PRL血症首先累及卵巢功能，是妇科生殖内分泌临床的常见病，女性高PRL血症患者的诊断治疗有其特点，为此，中华医学会妇产科学分会内分泌学组对2009年共识进行更新，形成了此《女性高催乳素血症诊治共识》，为临床医师提供参考。
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｜垂体PRL的生理｜
垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子质量为23 000，氨基酸序列中16%与生长激素(GH)一致。血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。
正常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的15%～25%，妊娠期PRL细胞增多（占70%）使垂体体积增大近1倍。子宫内膜也生成PRL。羊水PRL来源于蜕膜，虽其免疫、化学特性与垂体PRL相同，但调控机制完全不同，不属本共识的范畴。
垂体PRL分泌有脉冲波动，频率约90 min1次。月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。妊娠期血PRL水平升高约10倍，可高于200 ng/ml（即9.1 nmol/L；另，1 ng/ml=21.2 mU/L）。
自然临产时血PRL水平下降，于分娩前2 h左右达低谷，产后2 h内又升至高峰。不哺乳者，产后3～4周恢复正常；哺乳者，因乳头吸吮刺激促使PRL分泌，血PRL水平在产后6～12个月恢复正常，延长哺乳时间则高PRL状态相应延长。
入睡后60～90 min血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1 h内迅速下降，上午9～11时进入低谷。睡眠时间改变时PRL分泌节律也随之改变。进餐30 min内PRL分泌增加50%～100%，尤其是进餐高蛋白高脂饮食。
应激状态如情绪紧张、寒冷、麻醉、手术、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短暂性升高。乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。
正常妇女及高PRL血症患者血PRL分子以单体PRL为主（占80%），生物活性及免疫活性最高；二聚体（即大分子PRL，相对分子质量50000）及多聚体(即大大分子PRL，相对分子质量>100 000)各占8%～20%及1%～5%，生物活性减低，免疫活性不变。因此，血PRL水平与临床表现可不一致。
中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作用，以PIF占优势。下丘脑弓状核结节漏斗多巴胺系统合成分泌多巴胺，经轴突达正中隆起，由垂体门脉系统输送到垂体前叶PRL细胞，结合D2受体，是最主要的生理性PIF。
促甲状腺激素释放激素（TRH）促进PRL分泌，但尚不肯定是否有生理意义。其他PRF有促性腺激素释放激素（GnRH）、血清素、鸦片肽μ受体等。
雌激素能直接刺激PRL细胞增殖肥大，促进PRL释放。孕激素也能使PRL分泌增加。雄激素、甲状腺激素、糖皮质激素则抑制PRL分泌。
PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。缩宫素（其他名称：催产素）促使乳腺导管肌上皮收缩而射乳。
妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而无乳汁分泌。产后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。乳腺泌乳也与局部PRL受体数量有关，临床上血PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL的高敏感性有关。高PRL血症直接抑制GnRH-促性腺激素（Gn）的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；雌激素正反馈作用消失，引起卵泡发育受阻、无排卵。
体外研究显示，血PRL>100 ng/ml（即4.55 nmol/L）时，卵泡液PRL水平也升高，其可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶的活性和雌激素的合成，颗粒黄体细胞合成分泌孕酮依赖于生理量PRL的作用，PRL过高或过低均可抑制孕酮的合成。
Schulz等[3]给正常育龄期妇女服用溴隐亭使血PRL<2 ng/ml（即0.09 nmol/L）时，黄体期血孕酮水平降低。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐水平升高，引起体毛过长、痤疮。
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