支气管扩张的外科手术治疗

       支气管扩张症于1819年首先由Rene Laennec发现，是呼吸系统常见的疾病之一，在肺部慢性感染性疾病中占23.3%。在缺医少药的年代，支气管扩张曾是流行和致残的肺部疾病，治疗上无特效方法。1929年，Harold Bronn对支气管扩张症提出了一期肺切除的原则；1931年，Rudelph Nisser首次成功地为一位12岁支气管扩张症的女性患者实施全肺切除。随着医学的发展，有效抗生素的使用，外科手术技术的提高，肺切除手术安全性的提高，支气管扩张症的外科治疗效果被公认，支气管扩张症的治愈率也大大提高。江西省胸科医院胸外科王武明

        一、支气管扩张的手术适应证

       支气管扩张症虽然是具有不可逆性的一种病理改变，但并不是所有支气管扩张症患者都需要进行手术切除。要根据患者的年龄、一般情况、具体病情来分析决定。因此，严格掌握手术适应证至关重要。以下情况应考虑手术治疗：

       1、支气管扩张症状明显，反复咯血发作，大量脓痰，内科治疗无效，年龄在8-50岁之间，无其他手术禁忌。 

       2、单侧的一叶或邻近的两叶病变，同侧的全肺病变但对侧肺功能良好者。

       3、病变累及双侧，但局限在两肺叶以内，年龄较轻，全身情况良好，余肺有足够代偿功能者，可作双侧病变分期手术。我们应用电视胸腔镜微创分期双侧支气管扩张病肺切除，患者均能恢复顺利；我们对5例支气管扩张患者应用电视胸腔镜微创同期双侧支气管扩张病肺切除，尽管肺切除范围不大，但患者恢复均缓慢；所以我们建议分期手术更安全。

        4、如果双侧病变较广泛，且程度不等，估计临床症状主要来自病重一侧，可先切除病重一侧病肺，以后根据临床症状和全身情况，再决定是否行另一侧的病肺切除。如果预计双侧能够手术且行电视胸腔镜微创手术，也可先行肺功能损伤小的一侧手术，以保障对侧手术时能保证单肺通气。

        5、反复咯血患者一定要根据CT、支气管镜检查明确病变及出血部位，为外科手术切除范围提供依据。

        6、大咯血患者，经内科保守治疗无效而危及患者生命者，可做急诊手术治疗。但一定要根据支气管镜、CT、支气管动脉造影及双腔气管插管等综合手段明确出血部位，不宜单纯以病变严重程度决定出血部位，有时广泛性病变会出现病变轻出血不止而病变重却无出血的情况，应引起临床重视。

         7、支气管扩张危及生命的大咯血，内科保守治疗无效，急诊手术时，患者功能好可行根治性手术，如果患者功能不允许，可仅行出血病肺切除，以挽救患者生命。

         8、患者全身情况良好，无心肺肝肾等重要脏器严重并发症，能够耐受手术。

         二、支气管扩张的手术禁忌证

         1、患者病变较轻，且症状不明显患者。

          2、病变广泛累及双侧肺组织。

          3、儿童及老年支气管扩张症患者，手术应慎重。

          4、患者病变部位不清楚，出血部位不明确者。

          5、全身情况差，重要脏器不能耐受手术者。

         三、手术时机

           支气管扩张症为化脓性疾病，手术难度大，并发症高，非急诊手术应积极准备好后才行手术治疗。手术时机应选择在患者肺部急性感染控制，24小时痰量在30毫升以内，咯血停止，全身情况良好的情况下进行。

         四、手术方式

         支气管扩张症的手术方式有以下几种：

         1、肺段切除术：病变在一个或几个肺段，未累及整叶肺组织。如舌段切除、背段切除、基底段切除等。

          2、肺叶切除：病变累及一叶肺组织。

          3、复合肺叶切除：病变超过一个肺叶，但未累及全肺。如左肺性叶及舌叶切除，右肺下叶加中叶切除。

          4、全肺切除：病变累及全肺。但右全肺切除一定要慎重。

          5、支气管剔除术。

        五、手术并发症

          1术后残余症状：术后仍有咳嗽、咯血等症状。

          2、肺炎、肺不张。

          3、支气管胸膜瘘。

          4、脓胸。

          5、术后胸内继发出血。

          6、食管胸膜瘘。

         六、手术效果

         支气管扩张症手术治疗的近期疗效是肯定的，远期疗效也甚良好。近期好转率达89%，远期好转率达70%。因此，外科手术是治疗支气管扩张症的有效手段，绝大部分患者能根治好转，特别是局限性支气管扩张症患者，外科手术是患者根治的最佳手段；而保守治疗仅能短暂控制好，不能根治。