痛风的合理用药

导语



痛风的疼痛“来去如风”，因为疼痛来得快也去得快。痛风发作时候生不如死，更可怕的是间歇期，这期间往往让人放松警惕，那么对于痛风我们应该如何合理用药呢？

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而导致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉淀在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎症疾病。



其临床特征主要表现为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉淀所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎；常常伴有尿酸性尿路结石、尿酸盐肾病；严重的患者可以出现关节畸形及功能障碍、肾功能不全的现象。



想要对症治疗首先要了解痛风的2大发病机制：



1、尿酸的生产：嘌呤代谢过程中关键酶的缺陷所导致的嘌呤利用障碍和嘌呤氧化酶的活性增强是尿酸生产增加的主要原因，该病因约占痛风的10%。



2、尿酸的排泄：尿酸排泄减少，该病因约占原发性高尿酸血症和痛风的90%以上。尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关，具体的分子机制目前尚不清楚。



了解痛风的发病机制后需要根据临床症状对症下药：



1、无症状高尿酸血症期：此症状通常在抽血化验时可以发现血尿素浓度增高，但是并未出现关节炎、高尿酸石或肾结石等临床症状。



2、急性关节炎期：发病时间常常在午夜或者清晨，通常会在数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍等症状，常见部位多在单侧拇趾及第1跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘等处，并伴有发热、头痛、白细胞升高等症状。



3、痛风石与慢性关节炎期：长期尿酸盐结晶在关节附件的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉淀，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成白色大小不一的异物结节便是“痛风石”，常常出现在耳廓、跖趾和掌指关节，多为关节远端及关节受累所致。



4、肾脏病变：主要表现为尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石两方面。尿酸盐肾病表现为肾小管浓缩功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压等症状，晚期会出现肾功能不全等情况；而尿酸性尿路结石表现为尿酸结石呈泥沙样，较小的可以随着尿排出常常并无其他伴随症状，但是对于较大的可以出现肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂肾炎、肾盂积水等症状。



痛风的药物治疗



在选用药物前首先应该知道，应用痛风药物的目的是迅速有效地缓解和消除急性发作，预防急性关节炎复发，纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉淀造成的关节破坏及肾脏损害以及治疗其他伴发疾病。



针对痛风的不同临床阶段，抗痛风药物可分为控制急性关节炎症状和抗高尿酸血症两大类药物，其中控制痛风性关节炎症状的药物主要有秋水仙碱、非甾体类抗炎药物及糖皮质激素等药物，而抗高尿酸血症类药物主要有别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物和苯溴马隆、丙磺舒等促进尿酸排出的药物两大类。

一、控制急性关节炎症状的药物

1、秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后18-24小时后疼痛有所缓解，并且关节红、肿、热的症状也逐渐消退，但是需要注意的是此药物对于一般性疼痛以及其他类型关节炎无作用，另外由于使用药物后不影响尿酸盐的生成、溶解与排泄，因此无降血尿酸的作用。



通常建议使用剂量为0.5mg/h或1mg/h，用药后应特别注意可能引起的严重胃肠道反应、骨髓抑制、肝细胞损害以及神经毒性等不良反应。



对于使用秋水仙碱的患者，经常被问到使用药物后何时才能停药，这里需要提醒的是使用药物后疼痛、炎症明显缓解时；出现恶心、呕吐、腹泻等症状时；24小时总量达到6mg时，出现以上3个停药指标之一时才可以选择停药。



2、非甾体抗炎类药物：像双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布等非甾体抗炎类药物均可有效缓解急性痛风症状，其中双氯芬酸建议使用剂量为每日75-150mg、布洛芬建议使用剂量为0.3g每日2次，美洛昔康建议使用剂量为每日7.5-15mg分1-2次服用、塞来昔布建议使用剂量为每次200mg每日1-2次。



使用这一类药物时需要注意的是使用疗程要短、用量不宜过大、建议从小剂量开始使用；另外为了减少胃肠道刺激建议在饭后服用；除此之外需要特别注意的是这类药物对于有过敏史者、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘史、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病以及严重性心力衰竭患者禁用。



3、糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物不作为首选用药，应在使用秋水仙碱、非甾体抗炎类药物常规治疗无效或因严重不良反应不能使用时，才可以考虑使用糖皮质激素短程治疗，此类药物起效快、缓解率高，但是容易出现“反跳”现象，停药时可以适当加用小剂量秋水仙碱或者非甾体抗炎抗炎类药物。



以泼尼松选用较多，建议使用剂量为0.5-1mg（Kg.d），3-7天后减量或停用，疗程不超过2周，在使用时可以同时口服秋水仙碱1-2mg/d，防止停药后出现“反跳”现象。

二、抑制尿酸合成的药物

1、别嘌呤醇：主要适用于慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时需要同时服用秋水仙碱或其他非甾体抗炎类药物，尤其是在治疗开始的几个月内，不仅如此还可以用于伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病、反复发作性尿酸结石患者、预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等治疗。



使用剂量通常建议从小剂量开始使用，并逐渐增加使用剂量：初始剂量每次50mg，每日2-3次。小剂量使用可以减少早期治疗开始时的灼烧感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应，2-3周后增加使用剂量至200-400mg，分2-3次服用；而对于严重痛风患者每日使用剂量可用至600mg。



维持剂量建议每次100-200mg,每日2-3次服用。相对于正常成年患者，对于肾功能下降的患者使用剂量需要格外注意，对于Ccr<60ml/min，别嘌呤醇应减量使用，使用剂量建议在50-100mg/d，对于Ccr<15ml/min应禁用。



对于别嘌呤醇来说，其不良反应的发生与使用剂量有关，因此当使用最小剂量能够使血尿酸达标时，不建议继续增加使用剂量。



2、非布司他：主要适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。通常起始剂量为40mg,每日1次，如果使用2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建议剂量增加至80mg，每日1次。



对于肾功能不全Ccr30-89ml/min的患者无需调整使用剂量。在服用非布司他初期，经常出现痛风发作频繁增加的情况，这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员，为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用秋水仙碱或非甾体抗炎类药物，另外在使用非布司他期间如果出现痛风发作，通常无需中止非布司他治疗。但是对于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者应绝对禁用。

三、促进尿酸排泄的药物

1、丙磺舒：主要适用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石患者。使用剂量通常为一次0.25g，每日2次，一周后可增加至一次0.5g，每日2次，原则上以最小有效剂量进行维持治疗，但是也可以根据临床表现以及血和尿尿酸水平调整药物使用剂量。



服用此药物时应保持摄入足量水分，每天2500ml左右即可，以便防止形成肾结石，必要时可以同时服用碱化尿液的药物，在使用期间应该定期检测血和尿PH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸水平等指标。



2、苯溴马隆：主要适用于原发性和继发性的高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者，对于Ccr>60ml/min的患者也无需减量使用，每日50-100mg即可，但是Ccr<20ml/min的患者应禁用。



成年患者使用剂量一般为一次50mg，每日1次，早餐后服用，用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中成人患者以及14岁以上患者使用剂量应为每日50-100mg.一般服用苯溴马隆6-8d后血尿酸会明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值，长期治疗可以有效溶解痛风石。



在使用苯溴马隆治疗期间需大量饮水以增加尿量，治疗期间饮水量不得少于1500-2000ml，以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液PH值控制在6.2-6.9之间，并定期检测尿液的酸碱度。



3、非布索坦：该药物对于氧化型和还原型的XOR均有显著的抑制作用，与别嘌醇相比其降低尿酸的作用更强大、持久，可用于治疗痛风的慢性高尿酸血症，不仅如此作为非嘌呤类的XOR抑制剂，其具有更好的安全性。



起始剂量可以为40mg/d或者80mg/d，其中80mg的使用剂量对于重症患者更为有效，对于40mg/d服用2周后血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者使用剂量可以调整至80mg/d。但是需要注意服用硫唑嘌呤、巯嘌呤的患者禁用。



特别提醒：在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物，此外在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24小时尿尿酸的排出量已经增加至>3.54mmol或有泌尿系结石的患者应禁用此类药物，而有溃疡性疾病或者肝功能不全的患者应谨慎使用。



痛风的治疗除了选用抑制炎症反应药物、抑制尿酸合成药物与增加尿酸排泄药物进行对症治疗外，也不可以忽视痛风常伴发的一种或多种代谢综合征，这些疾病的存在也是增加痛风发生的危险因素，因此在治疗痛风的同时，应积极治疗伴发的相关疾病。



例如高血压伴痛风患者可以联合氯沙坦、氨氯地平等进行对症治疗，高血脂伴痛风患者可以联合非诺贝特、阿托伐他汀钙等进行对症治疗等。具体给药方案还应在医师或药师指导下进行制定，切不可盲目用药，以免增加用药风险。