上尿路尿路上皮癌的治疗进展

叶林  韦自卫  陆敬义 （原创，转载请注明出处）

上尿路肿瘤约占所有尿路上皮癌的5%-10%，发病年龄多为50~70岁，国外报道的男女发病比例约2：1。北大医院近10年共785例UTUC患者中，女性患者约占55.4%。90%以上为尿路上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌更为罕见，发现时常为晚期，因此早期治疗至关重要。尽管上尿路肿瘤不属于常见的恶性肿瘤，但近年来发病率不断提升。本文将对上尿路肿瘤的治疗进行综述性论述。上海市第十人民医院泌尿外科叶林

1 手术

迄今为止， RNU一直是治疗上尿路肿瘤的金标准。自1991年Clayman等首次应用腹腔镜施行肾输尿管根治性切除术（Radical nephroureterectomy, RUN），旋即临床广泛应用且发展迅猛。腹膜后淋巴结清扫虽然不是标准的做法，但已被推荐根据淋巴引流进行，只是目前仍无法规范淋巴结清扫的程度。早期有报道称在气腹的环境中行肿瘤切除术时更容易发生腹膜后转移和经过穿刺通道发生转移，但笔者相信通过采取适宜的措施可以避免增加转移发生的几率。孤立肾或双侧上尿路上皮癌，除可选择腔内电切、姑息手术或局部化疗等方法外，行RUN并术后用规律血液透析，或者选择适当时机进行肾移植手术，是一个可选方法。对于已发生淋巴结转移者，应同时施行同侧大血管旁、髂总动脉旁和盆血管周围的淋巴结广泛切除。近年有作者提出可以考虑使用机器人辅助腹腔镜手术，但目前仍然缺乏大规模临床研究数据。

对于低风险患者，保留肾脏手术与RNU之间的主要方法和生存类似。输尿管部分切除术主要适用于肿瘤体积小且分化好的患者；远端输尿管肿瘤、孤立肾(解剖性抑或功能性)、肾功能不全或双侧肿瘤的患者也可选择性施行此术，但前提是肿瘤周围的组织未受侵犯。内镜消融也可以考虑用于在临床上低危险的患者。肾盂腔内肿瘤低危险性患者可以考虑经皮肾镜治疗，然而由于材料的改进和近期输尿管镜的远端尖端偏转的突破，这种方法被使用较少。

2化疗

由于上尿路肿瘤潜在的具有高度的局部复发和远处转移的特性，单纯的RUN往往并不足以治愈相对晚期的患者。有报道，RUN术后22-47％的患者仍会发生膀胱复发，因此有必要为疾病进展风险较高的患者选择适当的辅助化疗策略。目前认为所有尿路上皮癌的一线化疗方案都是以顺铂为基础的GC方案。虽然有学者指出：术前肾功能良好的高风险患者RUN术后有57%不适合顺铂化疗，但一项荟萃分析的结果显示：基于顺铂的辅助化疗对总生存期和疾病的特异性生存期有利。另外两项前瞻性随机试验已经证明，行RNU后单次早期膀胱内化疗（丝裂霉素C，吡柔比星）可以降低第一年膀胱肿瘤复发的风险。Raman等的研究显示，接受辅助化疗的高危根治术后患者的特异性生存期比未接受辅助化疗的患者高15％。还有作者表示：用MVAC方案治疗的患者具有比用GC方案和未进行辅助化疗的患者具有更好的临床结果。然而，由于上尿路肿瘤的低发病率，迄今为止仍没有术后化疗或放疗对上尿路肿瘤患者有效的大规模随机临床试验。

近年，有学者建议上尿路肿瘤术前施行新辅助化疗，即在术前对高危患者进行化疗。有数据表明，新辅助化疗与pT1N0上尿路尿路上皮癌患者的病理降期和疾病特异性存活的改善相关。虽然新辅助化疗的推出旨在手术前解决隐匿性转移，但尽管如此，临床上新辅助化疗在RUN术前很少使用，原因可能与一下因素有关：1.单纯RUN可以治愈器官局限性疾病患者;；2.新辅助化疗可能延误手术的时机并对局限性癌症患者产生不必要的毒性；3. 对于高危患者如果需要可在术后进行辅助化疗。

3放疗　

关于上尿路肿瘤作放射治疗文献报道较少，其疗效未能确定。Chen等的研究结果显示使用辅助放疗是有效的，因为其减少了所有患者的局部复发并且改善了那些具有T3 / T4分类患者的总体存活。有学者支持使用辅助放疗：结合顺铂化疗的局部放射治疗可以减缓疾病的进展。在具有如静脉侵犯、手术切除不完全、鳞状化生的、pT3-4或pN +等不利危险因素患者中可考虑积极施行术后辅助化疗加放疗（基于顺铂的化疗方案和剂量至少达50Gy的放疗）。我国袁成岩等[24]报道三维适形放疗在失去手术机会的局部晚期输尿管癌中可缓解患者的临床症状，延长患者的生存期。