贺晓生教授：内窥镜辅助下经蝶垂体瘤切除术

　贺晓生教授手术回放

　　垂体瘤是成年人多见的颅内良性肿瘤，儿童相对少见。根据瘤体细胞类型，可分为泌乳素细胞性、生长激素性、促肾上腺皮质激素性、促甲状腺素细胞性、促性腺激素性等。女性青少年患有泌乳素细胞腺瘤，可出现溢乳，或已有的月经停止；生长激素腺瘤患者可出现生长增快，呈“巨人症”；肾上腺皮质激素腺瘤可致患者向心性肥胖，皮肤细嫩，脸如满月。随着瘤体增大，垂体瘤可引起双颞侧视野缺损和双侧视力减退。空军军医大学西京医院神经外科贺晓生

　　瘤体较小，主要向鞍内或是蝶窦内生长者，多造成内分泌异常，对视力影响较小，可选择显微镜下，或可在神经内窥镜辅助下，经蝶手术切除瘤体（非开颅）；主要向鞍上生长，或是呈哑铃型者，可选择微创开颅显微镜下切除肿瘤。随着神经内窥镜技术的成熟和提高，许多过去认为以开颅取瘤较好的病例，也越来越被应用神经内窥镜辅助获得全切除。

　　患者男，57岁。双目视力减退，左眼明显，加重3月。

　　CT：鞍区占位，密度混杂，鞍底骨质部分破坏，向蝶窦内发展。

　　MRI：鞍区占位，长T1和短T1信号混杂，不均匀增强，向蝶窦内发展，瘤体呈哑铃型。

　　视力检查：粗侧双颞侧偏盲，左眼眼前指数

　　诊断：垂体瘤

　　手术方式：内窥镜辅助下双鼻孔入路经蝶窦鞍区肿瘤切除术

　　术中情况：切除右侧中鼻甲，扩大操作通道，探寻蝶窦开口；鼻中隔右侧成型粘膜瓣；扩大双侧蝶窦开口，磨除蝶窦前壁；以双侧OCR为标志，充分显露并磨除鞍底骨质；见鞍底硬膜，切开硬膜，小心辨识垂体组织予以保护，显露瘤体组织，稀软，供血丰富。双吸引器操作，吸除瘤体至鞍隔塌陷，双侧海绵窦内壁显露。

　　鞍底骨片重建，中鼻甲粘膜剥离并覆盖鞍底，粘膜瓣复位覆盖。鼻腔填塞止血。

　　术后情况：双侧视力明显好转，左侧视力改善显著。

　　术后病理：垂体瘤

　　术后影像复查

　　出院前CT：瘤体全切。

　　术后1个半月追踪：患者一般情况良好，影像复查肿瘤全切。

　　分析：垂体瘤是成年人多见的颅内良性肿瘤，儿童相对少见。根据瘤体细胞类型，可分为泌乳素细胞性、生长激素性、促肾上腺皮质激素性、促甲状腺素细胞性、促性腺激素性等。女性青少年患有泌乳素细胞腺瘤，可出现溢乳，或已有的月经停止；生长激素腺瘤患者可出现生长增快，呈“巨人症”；肾上腺皮质激素腺瘤可致患者向心性肥胖，皮肤细嫩，脸如满月。随着瘤体增大，垂体瘤可引起双颞侧视野缺损和双侧视力减退。瘤体较小，主要向鞍内或是蝶窦内生长者，多造成内分泌异常，对视力影响较小，可选择显微镜下，或可在神经内窥镜辅助下，经蝶手术切除瘤体（非开颅）；主要向鞍上生长，或是呈哑铃型者，可选择微创开颅显微镜下切除肿瘤。随着神经内窥镜技术的成熟和提高，许多过去认为以开颅取瘤较好的病例，也越来越被应用神经内窥镜辅助获得全切除。

　　神经内窥镜，提供了良好的深部照明，在经蝶入路鞍区病变切除中创造了显微镜难以替代的可视化手术操作空间；使得垂体容易得以辨识和保护，对以一些术区死角，如海绵窦侧壁和前后夹角，显露更加宽泛，使操作更为安全，瘤体切除的更加彻底。

　　本例瘤体发生与鞍内多向蝶窦内发展，故选择经蝶手术切除。

　　对于向侧方发展，尤其是侵犯海绵窦的肿瘤，是窥镜下经鼻蝶入路的的难点。彻底切除肿瘤，并且不损伤海绵窦段颈内动脉，还要保护好动眼、滑车以及外展等颅神经，则要求具备精准的的神经内窥镜下双手操作技术。