中国血管性帕金森综合征诊断 与治疗专家共识

　血管性帕金森综合征（ ｖａｓｃｕｌａｒ ｐａｒｋｉｎｓｏｎｉｓｍ， ＶＰ） 是 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 的 一 种。 １９２９ 年 Ｃｒｉｔｃｈｌｅｙ 首先描述并将其命名为动脉硬化性帕金森 综合征（ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｐａｒｋｉｎｓｏｎｉｓｍ），但随后的数十 年中血管性因素在帕金森综合征中的作用备受争 议。 伴随着临床病理学研究进展，ＣＴ 和 ＭＲＩ 等影 像技术亦可清晰显示脑白质损害 （ ｗｈｉｔｅ ｍａｔｔｅｒ ｌｅｓｉｏｎｓ）、脑梗死和脑出血等病变，血管性因素在帕 金森综合征中的作用逐渐得到认可。 近年，ＶＰ 日益 受到关注，但目前国际上缺乏规范化的 ＶＰ 诊断标 准和治疗方案，临床研究的证据较少，也缺少国内研 究的证据。 随着我国老龄人口的增加，脑卒中和高 血压等疾病患者也不断增多，ＶＰ 患病率将进一步增 高。 为了更好地规范我国 ＶＰ 的诊断和治疗，我们 依据国内外相关文献和临床研究结果，制定了我国 ＶＰ 诊断和治疗的专家共识，对 ＶＰ 的流行病学、病 理、临床表现及影像学特征等予以介绍，以期更好地 指导临床实践，规范 ＶＰ 的诊断和治疗。

 一、ＶＰ 的流行病学 ＶＰ 确切的发病率和患病率并不清楚。 依据不 同的帕金森综合征研究人群，ＶＰ 占 ２％ ～１２％［１-６］ 。 帕金森病（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ′ｓ ｄｉｓｅａｓｅ） 也可合并 ＷＭＬ 等脑血管损害。 但经病理学确诊的帕金森病只有 １畅４％ ～３畅０％合并脑血管损害［７］ ；而且脑血管损害 与帕金森病的步态障碍并无关联［８］ 。

ＶＰ 常合并脑血管病危险因素，如高血压、冠状 动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病、吸烟、高 同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停综合征和脑血管 疾病史等

二、ＶＰ 的病理 ＶＰ 病理学特征是存在血管因素所致的脑损害 表现，主要为缺血，出血较为罕见；主要病变部位累 及皮质下脑白质、基底节区、丘脑和中脑［１１-１２］ 。 血管病理改变主要为脂质玻璃样变性等小动脉 硬化；脑组织病理改变主要为腔隙（ ｌａｃｕｎｅ）及脑白 质损害，伴严重的少突胶质细胞脱失［１３］ 。 其他引起 ＶＰ 的少见病因，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染 色体 显 性 遗 传 性 脑 动 脉 病 （ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｕｔｏｓｏｍａｌ ｄｏｍｉｎａｎｔ ａｒｔｅｒｉｏｐａｔｈｙ ｗｉｔｈ ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ ｉｎｆａｒｃｔｓ ａｎｄ ｌｅｕｋｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ， ＣＡＤＡＳＩＬ）、皮质下动脉硬化性 脑病（Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ 病）、炎性血管病和 Ｆａｂｒｙ 病等特 殊类型脑小血管病则各有不同的病理特征［ １４-１７］ 。 目前 ＶＰ 病理学诊断尚缺乏统一的标准［ １０］ ，与帕金 森病的区别是，ＶＰ 既没有严重的中脑黑质多巴胺能 神经元脱失，也没有路易小体（Ｌｅｗｙ ｂｏｄｙ）形成

三、ＶＰ 的临床表现 ＶＰ 发病年龄与帕金森病相近或稍高于帕金森 病［ １，１８］ ；Ｋａｌｒａ 等［９］分析了 ２５ 篇截至 ２００９ 年 ３ 月发 表的 ＶＰ 文献，发现 ＶＰ 发病年龄比帕金森病大 ４ ～ １０ 岁，男性多于女性。 １畅运动症状：ＶＰ 显著的临床特征是双下肢帕 金森综合征，即双侧对称性的步态障碍，表现为步伐 变小、缓慢、不稳，“冻结（ｆｒｅｅｚｉｎｇ）”现象和起步困难 较常见［ １９-２１］ 。 肌强直［ １］ 、姿势不稳［９，１９］ 、跌倒［９］ 、假 性延髓麻痹［９］ 、膝腱反射活跃［１９］ 、锥体束征［１９］ 等也较为常见。 双上肢一般正常，行走时双上肢摆动无 异常；少数患者双上肢也可受累，表现为腱反射活 跃［６，１８］ 和姿势性震颤，但静止性震颤罕见［１，６，９，１８］ 。 也有患者表现为双侧掌颌反射阳性［２２］ 。 ２畅非运动症状：认知障碍尤其是痴呆［９］ 和小便 失禁［ ９］是最常见的非运动症状，少数患者甚至需要 留置尿管［１］ 。 此外，体位性低血压、便秘、疲劳、睡 眠障碍及情感障碍也有报道［１］ 。 ３畅其他少见的症状和体征：可见 Ｍｙｅｒｓｏｎ 征即 眉间叩击征（ ｇｌａｂｅｌｌａｒ ｔａｐ ｓｉｇｎ ） 阳性，罕见嗅觉障 碍［２３］ 及视幻觉［１］ 。 ４畅起病形式和病情进展差异较大：部分 ＶＰ 患 者由于中脑黑质或基底节区的脑梗死或脑出 血［２４-２６］ ，急性起病，表现为偏侧帕金森综合征，有些 可以自行好转［２４-２５］ ，有些对左旋多巴治疗反应良 好［２７］ 。 部分 ＶＰ 由于皮质下脑白质病变，隐匿性起 病，表现为双下肢步态障碍，病情逐渐进展，伴随小 便失禁和认知障碍逐渐加重，多巴胺能药物疗效欠 佳［２８］ 。

推荐意见：应详细了解帕金森综合征的起病形 式、发展过程、临床表现、诊疗情况及其与脑血管病 损害之间的关系，了解是否有血管危险因素及其干 预情况，了解是否有脑血管病及其防治情况。 应对 患者进行一般体检和神经系统检查，尤其是运动功 能、认知功能、神经心理和自主神经功能评估及检 查；同时，应寻找脑血管病的证据，并排除其他可导 致帕金森综合征的疾病。

四、ＶＰ 的影像学 １畅ＣＴ 与 ＭＲＩ：ＣＴ 与 ＭＲＩ 主要显示广泛的脑室 周围白质损害。 ＣＴ 为低密度影，ＭＲＩ 为 Ｔ１ 等或偏 低信号、液体衰减反转恢复序列（ＦＬＡＩＲ）和 Ｔ２ 高信 号的病灶，伴有基底节区和丘脑为主的腔隙（呈脑 脊液样信号特征，全部序列均为水信号） 以及第三 脑室、侧脑室扩大［１９，２９］ 。 新型 ＭＲＩ 技术，如磁共振 波谱 分 析 （ ＭＲ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ ）、 弥 散 张 量 成 像 （ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ ｔｅｎｓｏｒ ｉｍａｇｉｎｇ）、静息态功能 ＭＲＩ（ｒｅｓｔｉｎｇ- ｓｔａｔｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ＭＲＩ）以及弥散峰度成像（ ｄｉｆｆｕｓｉｏｎａｌ ｋｕｒｔｏｓｉｓ ｉｍａｇｉｎｇ）等目前研究较少［３０-３２］ ，对于研究 ＶＰ 病理生理机制及影像学具有应用前景。 ２畅ＳＰＥＣＴ：以１２３ Ｉ 标记的 ２β-碳甲氧-３β-４-碘苯 酚-托品（１２３ Ｉ-β-ＣＩＴ）和９９ｍ Ｔｃ 标记的托品衍生物 ２β ［Ｎ，Ｎ′-双（２-巯乙基） 乙撑二胺基］ 甲基，３β-（４-氯 苯基）托烷（ ９９ｍ Ｔｃ-ＴＲＯＤＡＴ-１）为示踪剂行纹状体突 触前多巴胺转运体（ＤＡＴ）显像，帕金森病显示示踪 剂摄取显著降低；而 ＶＰ 一般显示正常。 但是，如果 脑血管病变损害了纹状体突触前末梢，ＶＰ 也可显示 示踪剂摄取下降。 因此，对于临床诊断困难的病例， ＳＰＥＣＴ 结 合 ＭＲＩ 可 以 有 效 鉴 别 帕 金 森 病 和 ＶＰ［２３，３３-３４］ 。 间 碘 苯 甲 呱 （１２３ Ｉ-ｍｅｔａｉｏｄｏｂｅｎｚｙｌｇｕａｎｉｄｉｎｅ ， ＭＩＢＧ）作为示踪剂可显示心脏交感神经的功能。 帕 金森病患者总 ＭＩＢＧ 摄取量减少，而 ＶＰ 显示正常或 轻度减少［２３］ 。 以１２３ Ｉ 标记的碘苯甲酰胺（１２３ Ｉ-ｉｏｄｏｂｅｎｚａｍｉｄｅ， １２３ Ｉ-ＩＢＺＭ）为示踪剂行多巴胺 Ｄ２ 受体显像可用于帕 金森病与多系统萎缩等帕金森叠加综合征的鉴别， 在 ＶＰ 中的表现还缺乏相关研究。 推荐意见：对所有疑诊 ＶＰ 的患者应进行脑结 构影像学检查，如头颅 ＭＲＩ 检查，序列包括 Ｔ１ＷＩ、 Ｔ２ＷＩ、ＦＬＡＩＲ；对没有条件进行 ＭＲＩ 检查的单位，亦 可行 ＣＴ 检查；对于和帕金森病临床鉴别诊断困难 的病例，结合 ＳＰＥＣＴ ＤＡＴ 显像有助于 ＶＰ 和帕金森 病的鉴别。

 五、ＶＰ 的诊断与鉴别诊断 １畅ＶＰ 的诊断：目前 ＶＰ 还没有公认的临床诊断 标准，Ｚｉｊｌｍａｎｓ 等［３３］于 ２００４ 年提出的诊断标准较为 常用，简述如下：（１）有帕金森综合征的表现，即必 须具有运动迟缓，并具有下列症状之一：静止性震 颤、肌强直和姿势不稳，姿势不稳排除由原发性视 觉、前庭、小脑及本体感觉异常引起。 （２）具有脑血 管病的表现，可以为脑影像学的表现，也可以是由卒 中引起的局灶性症状和体征。 （３）上述（１）和（２）之 间必须有关联：卒中后急性发病或在 １ 年内逐渐出 现帕金森综合征的表现，卒中受累部位主要引起基 底节区运动输出功能增强（苍白球外侧部或黑质致 密部）或丘脑皮质通路功能减低（丘脑的腹后外侧 核，额叶大面积梗死），导致对侧肢体以少动-强直为 主要表现的帕金森综合征；隐匿性起病、由皮质下脑 白质损害引起的早期双下肢步态障碍或认知功能障 碍。 （４）排除标准：反复颅脑外伤；确诊脑炎；起病 时有抗精神病药物治疗史；ＭＲＩ 或 ＣＴ 证实脑肿瘤 或交通性脑积水；其他原因引起的帕金森综合征等。 简言之，ＶＰ 有两种类型，诊断主要依据：（１）老 年发病，卒中后急性发病或在 １ 年内逐渐出现卒中 部位对侧肢体以少动-强直为主要表现的偏侧帕金 森综合征；（２）隐匿性起病，早期出现双下肢步态障 碍、姿势不稳或痴呆，上肢症状较轻，无典型的 ４ ～６ Ｈｚ 搓丸样静止性震颤，脑 ＣＴ 或 ＭＲＩ 可见广泛皮质下脑白质损害，多巴胺能药物疗效欠佳，又称“下半 身帕金森综合征”（ｌｏｗｅｒ ｂｏｄｙ ｐａｒｋｉｎｓｏｎｉｓｍ）。 ２畅ＶＰ 的鉴别诊断：ＶＰ 需与其他可表现为帕金 森综合征、步态异常及认知障碍的疾病相鉴别：（１） 帕金森病：帕金森病患者多为单侧起病，症状呈非对 称性，可有典型的 ４ ～６ Ｈｚ 静止性震颤；病程早期少 见痴呆、尿失禁、假性延髓麻痹。 多数患者多巴胺能 药物治疗有效。 头颅 ＭＲＩ 或 ＣＴ 检查多无异常或皮 质下脑白质损害较 ＶＰ 轻微［９］ 。 （２）进行性核上性 麻痹（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｓｕｐｒａｎｕｃｌｅａｒ ｐａｌｓｙ ，ＰＳＰ）：ＰＳＰ 患者 与 ＶＰ 患者类似，早期即可出现姿势步态异常、锥体 束征及认知障碍。 但 ＰＳＰ 患者可出现特征性眼球 垂直运动障碍，头颅 ＭＲＩ 突出表现为中脑萎缩，典 型者呈“蜂鸟”（正中矢状位 Ｔ１ＷＩ ＭＲＩ）或“米老鼠” （大脑脚水平轴位 Ｔ１ＷＩ ＭＲＩ）样改变。 （３）额叶肿 瘤：额叶肿瘤患者有时可出现与 ＶＰ 类似的步态异 常，但患者往往可合并其他额叶受损的症状及体征， 肌张力增高不明显，头颅影像学检查可资鉴别。 （ ４ ） 正 常 压 力 脑 积 水 （ ｎｏｒｍａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ）：患者可出现典型的步态异常、认知 障碍、尿失禁的 “三联征”表现，头颅 ＭＲＩ 表现为脑 室扩张与弥漫白质病变，有时与 ＶＰ 鉴别十分困难； 但正常压力脑积水患者帕金森症候群表现相对不突 出，而认知障碍、尿失禁较 ＶＰ 更严重，行脑脊液引 流术效果较 ＶＰ 可能更为理想。 推荐意见：ＶＰ 诊断需具备下列 ３ 个核心要素： （１）帕金森综合征：表现为双下肢步态障碍或偏侧 肢体运动障碍；（２）脑血管病损害的证据：可以是影 像学表现或由卒中引起的局灶性症状和体征；（３） 帕金森综合征与脑血管病损害有因果关系：通过询 问病史、体格检查、实验室和头颅影像学检查确定帕 金森综合征与脑血管病损害有因果关系，并能除外 其他导致帕金森综合征的原因。

六、ＶＰ 的治疗 （一）帕金森综合征的治疗 １畅多巴胺能药物：部分患者脑血管病变损害了 黑质纹状体通路，多巴胺能药物可以改善帕金森综 合征［ ３４］ 。 由脑白质病变引起的帕金森综合征，多巴 胺能药物以及其他的治疗帕金森病药物疗效欠 佳［３３］ 。 ２畅其他方法：有一项重复经颅磁刺激（ｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅ ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ， ｒＴＭＳ） 治疗 ＶＰ 的 报道，显示 ｒＴＭＳ 可以改善步态障碍［３５］ 。 丘脑底核 脑深部电刺激和康复治疗是否有效还缺乏系统的研 究［ ３６］ 。 推荐意见：多巴胺能药物治疗 ＶＰ 可能有效。 其他治疗方法有待进一步研究。 （二）脑血管病的治疗及血管性危险因素的控 制 由脑梗死或脑出血引起的急性 ＶＰ 应按照我国 急性缺血性脑卒中或脑出血诊治指南进行卒中的急 性期处理，并进行相应的二级预防［３７-３９］ 。 对于由脑白质损害引起的慢性 ＶＰ，抗血小板治 疗还缺乏系统研究［４０］ 。 他汀类药物对脑白质损害 的作用尚有争议：他汀类药物对无症状脑动脉狭窄 进展的研究（ＲＯＣＡＳ）亚组分析显示，辛伐他汀可以 延缓严重脑白质损害的进展［ ４１］ ；而他汀类药物对高 危老年人预防心脑血管事件的研究（ＰＲＯＳＰＥＲ）结 果显示，普伐他汀不能减轻脑白质损害的进展［４２］ 。 其他的他汀类药物尚未见类似研究。 降压对脑白质 损害的作用也有争议：替米沙坦预防卒中复发性研 究（ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｒｅｇｉｍｅｎ ｆｏｒ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｖｏｉｄｉｎｇ ｓｅｃｏｎｄ ｓｔｒｏｋｅｓ， ＰＲｏＦＥＳＳ）的亚组分析表明，替米沙坦不能 延缓脑白质损害的进展［ ４３］ 。 而对 １ ３１９ 例高血压 合并脑白质损害患者随访 ４ 年，发现接受降压治疗 者较未治疗者的脑白质损害进展延缓［４４］ 。 培哚普 利预 防 复 发 性 卒 中 研 究 （ Ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌ Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ Ａｇａｉｎｓｔ Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｔｕｄｙ ， ＰＲＯＧＲＥＳＳ） 对亚组 １９２ 例患者进行 ３ 年随访，结果显示血管紧张素转 换酶抑制剂培哚普利可以减慢脑白质损害的进 展［ ４５］ ，但需大规模临床试验证实。 控制各种血管性危险因素，是否可以有效地延 缓 ＶＰ 的进展，尚有待研究［１０］ 。 但是，严格控制各种 血管性危险因素对防治卒中及认知障碍是有益 的［ ４６-４７］ 。 推荐意见：急性 ＶＰ 应按照我国相应指南进行 卒中的急性期处理，并进行相应的二级预防。 积极 干预各种血管性危险因素，是否可以有效地延缓 ＶＰ 的进展，尚有待研究。 （三）认知功能障碍的治疗 ＶＰ 患者常合并认知障碍，尤其是痴呆。 目前尚 缺少治疗 ＶＰ 伴认知障碍的临床研究，ＶＰ 认知障碍 的治疗主要依据血管性认知障碍（ ｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ）的治疗。 多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀 等胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金 刚对于轻中度血管性痴呆（ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ， ＶａＤ） 患者的认知功能有轻度改善作用，可用于 ＶａＤ 的治 疗［ ４８-４９］ 。 亦有尼莫地平治疗 ＶａＤ 的临床研究目前还缺少充分的证据证明其有效性。 有临床荟萃 分析结果显示植物提取物银杏制剂对改善 ＶａＤ 患 者认知功能可能有效［ ５２］ ，但仍需要进一步研究。 推荐意见：胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于 ＶａＤ 患者的认知功能可能有改善作用，植物提取物银杏 制剂对改善患者认知功能可能有效，但对于 ＶＰ 治 疗仍需要进一步研究。

七、问题与展望 ＶＰ 是临床上常见的帕金森综合征，患者不仅存 在脑血管病，同时影响运动、认知甚至情感及日常生 活能力，严重影响生活质量，给家庭、社会带来严重 负担。 目前认为 ＶＰ 有两种类型：（１）黑质或黑质纹 状体通路的脑梗死或脑出血导致的偏侧帕金森综合 征；（２）广泛脑白质病变引起的“下半身帕金森综合 征”。 前者得到公认，后者仍有较大争议，因为后者 主要依赖于头颅 ＣＴ 或 ＭＲＩ 的表现。 但是，ＭＲＩ 显 示的脑室周围白质高信号与脑小血管病的病理改变 并不一致［ ５３-５４］ 。 虽然 ＶＰ 历经近百年研究，但截至 目前，ＶＰ 既缺乏公认的临床诊断标准及明确的病理 诊断标准，又缺乏大规模的临床研究，仍有大量工作 待完善。 因此，要加强对该病的认识，并不断提高诊 治水平。 同时，需要围绕 ＶＰ 的病理生理机制、危险 因素、临床评估、影像学评估、预防和治疗证据等，积 极开展相关临床和基础研究，尽早建立临床、影像相 结合的诊断标准，在此基础上的临床治疗和预防研 究才更具有说服力。