一看就会！室速与室上速的快速鉴别方法

导语

一字之差，却有很多不同。

正常情况下窦房结为心脏的最高节律点，形成正常的窦性心律，其频率为60~100次/分。快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动均起源于异位起搏点（节律点）。根据起源部位可分为室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）。这两种疾病，一字之差，却有很多不同。



为什么要在诊断时快速鉴别SVT和VT？


总的来说是因为二者治疗原则和治疗方法不同，而VT病情更危重，诊断、治疗不及时可能导致严重的临床后果，所以需要快速鉴别二者并及时采取正确的治疗。

器质性心脏病并发的VT是心脏性猝死的高危因素，VT常是心室颤动及患者猝死的前兆。SVT的预后多取决于原发病因和心功能状态，通常预后良好。

对于房性心动过速（AT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）这类SVT来说，减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则，射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗，达到根治目的。对于VT，治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外，防治心脏性猝死也是重要的治疗原则，植入式心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死最有效的办法，β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。


心电图表现的比较


不同类型SVT的心电图表现有所不同，但都有P波（或P’波），QRS波群形态和时限多正常。

VT心电图典型特征为：QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反；QRS波群可为单一形态（单形性室速）和多种形态（多形性室速），P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。



SVT和VT的心电图鉴别方法


QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征，但一些SVT如AVNRT、顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）伴功能性束支阻滞、AT等，也可表现为宽QRS波群心动过速，心电图是鉴别这类心动过速的重要方法。

VT不少情况下需与宽QRS波群型SVT的心电图鉴别。目前常用Brugada四步法和VereckeiaVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT3。

Brugada四步法判断标准：

1.若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；



2.若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波最低点）时限>100ms，诊断为VT；



3.存在房室分离，诊断为VT；



4.V1或V2、V6形态学均提示VT：右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；左束支传导阻滞者r="">30ms或rS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；以上均阴性，诊断为SVT。


VereckeiaVR导联四步法判断标准：

1.观察aVR导联初始是否呈大R波，在aVR导联QRS波呈R或RS形，诊断VT；



2.QRS波起始r波或q波宽度>40ms，诊断VT；



3.aVR导联QRS负向波起始有顿挫，则诊断VT；



4.心室终末激动速度（Vt，QRS最后40ms电压变化）≥心室初始激动速度（Vi，QRS开始40ms内电压变化），诊断VT；以上均阴性，诊断为SVT。


Brugada于1991年提出Brugada四步法，但是这种方法仍需依靠传统的心电图波群形态，步骤比较复杂，相对耗时，对于及时诊断有一定困难，有时甚至会影响治疗。2007年Vereckei在此基础上提出了简化的新四步，但应用起来也过于复杂，限制了临床应用，因此，2008年Vereckei又提出一种应用单导联aVR的图形特点快速准确地对宽QRS波形心动过速进行鉴别诊断的方法，这种新的aVR导联四步法更简单、省时。据Vereckei报道，aVR导联四步法的准确性优于Brugada四步法，其敏感性、特异性、诊断VT的阴性预测率和诊断SVT的阳性预测率均更高。


肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准：

2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法（OQL），具有较高的特异性，准确性不劣于传统标准。

符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下：

4个以上导联QRS波呈单向主波，可为正向或负向；



3个下壁导联主波均为单向一致，都为正向或都为负向；



2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。



结语


但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为VT还是SVT是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。