恶性气道病变慎用金属裸支架

气道狭窄是指气管、主支气管、肺叶支气管及肺段支气管的狭窄。根据其病因，可分管内型、管壁型及管外型。恶性管内型病变常见的病因有：气管内原发恶性肿瘤，如鳞癌、腺癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等；气管内转移瘤。管壁型常见的病因有：腺样囊性癌、类癌、鳞癌等。管外型常因增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道肿瘤等压迫所致。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

气管支架置入是治疗恶性气道狭窄的重要手段之一，可迅速解除呼吸困难、改善临床症状。气管支架种类繁多，国内多用镍钛记忆合金支架和“Z”型不锈钢支架。根据有无被膜，又分为裸支架和被膜支架。再狭窄是影响内支架远期疗效的主要因素。支架置入后只对管腔起支撑作用，而对肿瘤组织本身无治疗作用。因此，支架置入后肿瘤仍继续生长，如不采取有效措施，增生的肿瘤可从支架两端或支架的网眼内长出，再次引起管腔狭窄。所以，对管内型及管壁型恶性气道肿瘤，应放置被膜支架，且在放置支架前应先采取消融措施，将管腔内可见的肿瘤消除，如氩等离子体凝固术（APC）、冷冻或光动力、药物注射等治疗，必要时应置入被膜内支架或放射性粒子支架。管外型可考虑置入裸支架。近年来作者屡次遇到因置入金属裸支架而致气管狭窄的病人，应引以为戒。

例1气管腺样囊性癌

患者男性，54岁，于15年前诊断为主气管腺样囊性癌，曾行手术，复发后经气管镜用激光、微波、局部化疗等治疗多次，但均于治疗后三月至半年时间复发。一年前再次咳嗽、咯血、胸闷、声嘶，气管镜见气管壁多发菜花样肿物，触之易出血，管腔狭窄，部分堵塞四分之三，6mm外径的气管镜不能通过，经APC反复凝切、止血等处理，气管内径扩大至14~16 mm，呼吸困难明显减轻，肺部喘鸣音消失。于第三次治疗时置入8.5cm长镍钛合金网状气管裸支架（图1A，B）。但术后1月，肿瘤再次从支架网眼中长出，致管腔狭窄，遂给予APC联合光动力治疗，将支架表面的肿瘤大部分清除（图1C，D）。

 经验教训：气管腺样囊性癌是局部浸润性、低度恶性肿瘤，占气管癌的20～35%。约2/3的腺样囊性癌发生于气管下段，近隆突和左右支气管的起始水平。1/3发生于大支气管的起始点。肿瘤呈息肉状，质硬，灰白色、粉红色或浅褐色，最大直径可达数厘米，并穿过软骨壁扩展到周围组织，表面黏膜一般不受损，有时可见溃疡，可转移至气管旁淋巴结或远位器官，如肝、骨等，活检可明确诊断。

对局限型肿瘤以手术为最佳治疗方法。但术后易复发，气管镜下治疗是最佳补救措施。热消融只能消除表浅肿瘤，难以治愈，若结合冷冻或光动力治疗可有效预防复发。如病变广泛或管腔堵塞严重，可置入内支架，但以被膜内支架为宜，否则术后仍会复发，造成管腔堵塞。内镜下辅以放疗和化疗亦可取得一定效果。

例2 甲状腺癌气管内转移

患者女性，70岁，因甲状腺癌术后1年复发，肿瘤气管外压行内支架治疗。半年后再次出现呼吸困难，气管镜下所见气管内肿瘤呈钟乳石样改变，管腔狭窄，肿瘤表面触之易出血，置入的支架已完全被肿瘤覆盖（图3A）。行APC等治疗后管腔虽有扩大，但出血明显（图3B），呼吸衰竭加重，紧急情况下插入气管插管，呼吸机辅助呼吸，2周后死亡。