无精子症治疗新方法：从药物治疗到手术取精、精子冻存

田汝辉，李铮 思邈健康

非梗阻性无精子症是男性不育症的一大顽疾！显微外科技术和辅助生殖医学为非梗患者提供了理想的治疗方案，但仍有问题尚未解决！比如这类患者需不需要药物治疗？手术是否选择显微取精术？取到精子后如何处理和保存？上海市第一人民医院男科李铮

精子发生受下丘脑-垂体-性腺轴调控，激素调控异常与精子发生障碍有关。常见的针对激素调控的药物有促性腺激素、芳香化酶抑制剂、雌激素受体拮抗剂等。

芳香化酶抑制剂（AI）是最常使用的药物，它能够减少雄激素向雌激素转化，降低内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，通过FSH和LH脉冲频率和幅度增加促进精子生成。

Ramasamy等报告了克氏综合症患者经这一疗法后的结果，每日服用阿那曲唑1mg/day。若用药后睾酮水平并没有增加至250 ng/dL以上则更换为阿那曲唑和hCG联合应用。接受治疗且对治疗有反应、睾酮水平上升至250ng/dL或以上（35/68）的患者SRR（77%）vs（55%）。建议治疗至少6个月。

PDE5i问世以来首先用于肺动脉高压，后来用于勃起功能障碍的治疗。一项19例OA和68例NOA拟行TESE后ICSI， 小剂量口服PDE5i3个月。治疗结束后NOA患者精液中23检出精子，行ICSI后，检测ABP升高，与OA妊娠率一样。 PDE5i通过调节支持细胞功能(雄激素结合蛋白ABP)来调节睾丸生精过程。我们前期实验发现人生精小管周围管周样细胞相关。

药物治疗仍不见效可考虑手术取精。睾丸取精手术有穿刺、切开取精、显微镜下取精等方法。毋庸置疑，显微镜下睾丸取精术大大提高了精子获取率！然而，在手术时，我们推荐仍然先做穿刺，再做活检，最后做显微取精的"三步取精术"，尽量以最简单的方法获取最大的效益。目前，我们显微取精的成功率可达60％以上。

还有重要一点，建议取精手术前常规检查精子，有的患者可能查见精子，免受手术之苦。手术获取精子后，很关键的一点是对精子成功冷冻保存，否则取到精子也枉然！新型超细管法冻存精子在传统方法上改进后，高效率实现了对少量精子的保存，我们研究发现反复冻融对精子活力无显著影响，对精子顶体完整性和畸形率变化无显著影响。

超薄片法单精子冷冻更是为精子冷冻提供了完美解决方案，它可冷冻微量精子，解冻后无需洗涤，可直接用于ICSI。该方法还可冷冻单个精子，使用显微操作抓精子，盖油慢速冷冻，操作简单。1-15条精子复苏回收率约90%，存活率40-50。

新鲜周期取精以及稀少精子冻存后结合试管婴儿已在我院有不少成功案例！

总之，我们提出如下方案，对于非梗阻性无精子症患者，我们在完善检查后，给予针对性药物治疗，治疗失败后采用手术取精，并及时冻存，以备试管婴儿使用。