【血管外科疾病介绍】 Leriche综合征

1948年，Leriche在Annal of Surgery杂志上首次系统性归纳了一类特殊的主动脉疾病，主要表现为腹主动脉分叉部位慢性闭塞，也就是我们今天要介绍的Leriche综合症。现在，Leriche综合症有一个使用更加广泛的名称——主髂动脉闭塞性疾病（AIOD, Aorto-Iliac Occlusive Disease）。

典型病例：
患者老年男性，因双小腿间歇性跛行逐渐加重5年余就诊于我院。门诊体检：双下肢皮温偏低，皮色苍白，但无明显足趾溃疡或肢体坏疽表现。触诊双侧股动脉、足背动脉、胫后动脉均未扪及搏动。

患者有长期大量吸烟史。10年前曾因左锁骨下动脉窃血接受左锁骨下动脉支架植入术，未接受正规药物治疗或复查。

门诊完善腹主动脉CTA检查，结果如下：

这是一例典型的Leriche综合症病例。CTA表现为右侧孤立肾，左肾动脉未见显影，左肾萎缩；肾动脉水平以下的腹主动脉及双侧髂动脉完全闭塞，双侧的股总动脉及远端动脉均靠侧枝代偿供血显影。因患者有明显的小腿间歇性跛行症状，遂收治入院。

Leriche综合症应该如何治疗？

• 开放手术

2007发表的TASC Ⅱ指南指出，对于腹主动脉闭塞的患者，应当首选开放手术。然而AIOD患者接受开放手术仍具有围手术期并发症发生率高（接近5%的死亡率，10%左右的手术并发症率——包括性功能障碍、尿道损伤、小肠缺血、脊柱缺血等）、住院时间长、术后恢复慢等缺点。

随着腔内技术与器械的发展，腔内介入治疗已经逐渐代替开放手术成为AIOD的主流治疗手段。

• 腔内治疗
  

随着介入技术的发展，包括rendez-vous、CART、reverse CART等技术的广泛应用，AIOD腔内开通的技术成功率可高达73%-100%。但开通后，如何植入支架、植入何种支架以获得更长久的通畅率，一直是AIOD治疗争议的焦点。

如何植入支架？

Kissing Stents技术

Palmaz医生在1991年首次报道了用于治疗同时累及主、髂动脉的硬化狭窄性病变的Kissing Stents技术，即于双侧髂动脉内分别植入支架，支架的近段伸入腹主动脉内并行一段距离，以提供对腹主动脉病变的支撑。这一技术沿用至今，已成为分叉部分支架植入的主流方法。

植入何种支架？

1. 覆膜支架 vs. 裸支架

the Covered Versus Balloon Expandable Stent Trial (COBEST) 

结果于2011年发表，共纳入125名患者168条肢体。结果提示覆膜支架组的再狭窄率和靶血管再干预率(TVR, target vessel revascularization)率均要低于裸支架组。而亚组分析提示，针对TASC B级病变患者，使用覆膜支架或裸支架无显著差异；而针对TASC C/D级病变患者，覆膜支架通畅率要显著优于裸支架。并且随访超过12个月后，覆膜支架组具有更好的ABI表现。

Meta分析

2016年发表于Journal of Endovascular Therapy杂志的一篇系统综述对比了覆膜支架与裸支架使用于主髂动脉与股腘动脉的疗效差异。其中，对于主髂病变而言，覆膜支架的一期通畅率和二期通畅率并未显示出显著优势，但再干预率显著低于裸支架组。

B：一期通畅率；C：二期通畅率；D：再干预率

2. CERAB技术

2013年，The Journal of Cardiovascular Surgery (Torino) 杂志上刊登一种专用于治疗AIOD的装置与技术——CERAB: Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation。其技术原理与操作步骤如下。

针对CERAB的单臂研究数据结果发表于2015年EJEVS上，数据显示CERAB装置具有非常优秀的一期、二期通畅率以及免于靶血管再干预率。

但目前CERAB装置尚未引入国内。且相比覆膜支架Kissing Stents技术，CERAB存在性价比较低、可能破坏腹主动脉重要侧枝的缺点，限制了其广泛应用。

综上，随着技术和器械的发展，腔内治疗已成为AIOD治疗的重要手段；

尤其是对于心肺功能欠佳的老年患者，应当作为首选方案。

采用Kissing Stents技术在主髂动脉内植入覆膜支架，是目前AIOD腔内干预的优选策略。

因为时间和篇幅的关系，下一期再聊聊我们这例患者接受治疗的过程。

血管树：血管知识学习、总结与科普

种树人 Dr.Tree  from 华山医院血管外科团队