与网友访谈三叉神经痛的诊断和微创介入治疗

主持人：各位网友大家好。
　　主持人：三叉神经疼是一种很痛苦、非常顽固的疾病，有人说它是“天下第一痛”或者是“不死的癌症”，今天我们非常高兴请到宣武医院疼痛科的倪家骧主任来跟网友谈一下什么是三叉神经疼，得了三叉神经疼应该怎么治疗，欢迎您，倪教授，您先跟网友们打声招呼吧。
　倪家骧：大家好。
　　主持人：首先想请问您三叉神经是干什么用的呢？
　　倪家骧：三叉神经是人面部最大的神经，它主要是管人面部的痛觉、触觉和肌肉运动。比如风一吹人的脸上感觉凉这就是三叉神经的感觉。我们咬东西很有力量，这就是三叉神经运动支配肌肉的作用。
　　主持人：什么原因会引起三叉神经痛？
　　倪家骧：三叉神经痛的原因很多，一般来说分成两个方面，一个是三叉神经在颅内被血管压迫了，随着血管的扩张和跳动对三叉神经造成撞击，就引起三叉神经疼痛。另外一个原因是三叉神经在颅内有一个很粗大的神经节。这个神经节叫三叉神经半月节，神经节里长了小的肿瘤，或者是神经节内缺血、被病毒感染，这些原因都可以引起三叉神经痛。
　　主持人：请问什么症状可以诊断为三叉神经痛？
　　倪家骧：三叉神经痛这种病的表现是比较典型的，主要是以面部三叉神经所支配的区域发生的阵发性的剧烈疼痛。疼痛的性质是电击、刀割一样的疼痛。除外其他的疾病以后，就很容易诊断了。也就是说这种病的诊断非常容易，但是它的治疗比较困难。
　　主持人：能具体说说三叉神经痛疼痛的特点么？
　　倪家骧：三叉神经痛的特点疼痛是发作性的疼痛，疼痛的程度非常剧烈。病人感觉是一种刀割或者是电击一样的疼痛。疼痛来的非常突然，常常是持续几分钟，然后又突然缓解。有时候正在看病期间病人疼痛突然发作，疼的病人就躺在地上打滚。这种疼痛可以有缓解期，疼一段时间以后能缓解一段时间。缓解期有的可以长达数十天，然后又开始一个发作的周期。这种疼痛非常痛苦以至于有的患者不堪忍受，寻求自杀。
主持人：三叉神经痛有哪些方法可以治疗？
　　倪家骧：三叉神经痛的治疗方法非常多，主要分为三类，这三类方法是国内外公认的有效方法。第一种方法是药物治疗，主要是让患者口服药物，最主要的药物叫卡马西平，这种药对于很多患者都有效。
患者可以首选口服卡马西平来缓解疼痛。
　　倪家骧：第二种方法是微创介入治疗，也称为三叉神经半月节射频毁损术。这种方法是向三叉神经半月节内放入一个很细的射频针，这个针尖可以加热到70到80度，使半月神经节内的蛋白质发生轻微的变性，使疼痛信号不能传导。
　　倪家骧：第三种方法是功能神经外科手术，也叫微血管减压术。它是在头后部开颅来解除血管对三叉神经的压迫。这三种方法针对不同疼痛程度的病人，可以分别采用。
　　主持人：您刚才也说了，三叉神经痛首先是要选择口服治疗了，现在口服药国际上比较常用的有哪些呢？
　　倪家骧：现在口服药一共只有两种，最常用的就是刚才提到的卡马西平，如果有的患者对卡马西平过敏，不能服的话还可以考虑服用另外一种药物，苯妥英钠，对有的患者也有效果。
　　网友怀化：三叉神经痛有没有彻底的治疗方法？治愈的风险有多大？在什么医院有比较成熟的这种方法？
　　倪家骧：治疗三叉神经痛成熟的方法国内外公认的是半月神经节射频毁损术和微血管减压术。这两种办法如果规范地使用的话，都会使患者长期的疼痛得到缓解，复发率极低。国内很多大医院都可以开展这些治疗。我们宣武医院开展这两种治疗是分别在两个科室，在疼痛科主要是做CT引导下的三叉神经半月节射频毁损术，在功能神经外科做微血管减压术。有可能的话网友可以过来看一看。
　　主持人：请您说说微血管减压术是怎么回事？
　　倪家骧：微血管减压术是神经外科治疗三叉神经痛的一种开颅手术。主要是在人的头后部开颅，开颅以后首先找到影响三叉神经的动脉，一般是在术前通过核磁共振来确认有血管压迫三叉神经根。在术中将血管和三叉神经根分离，然后在血管和神经之间加一个软的垫，使血管不再对神经造成撞击。
　　倪家骧：主持人：有的患者服很大剂量的卡马西平治疗效果都不好，这样的患者长期服药会出现哪些副作用呢？
　　倪家骧：卡马西平如果小剂量服用还是比较安全的，但是如果大剂量、长期服用的话有很多副作用。比如长时间大量服会引起肝肾功能的损害，我们也遇到严重的患者甚至导致肾功能衰竭，去做肾移植。

卡马西平另外的一个副反应是会引起顽固性失眠。而且这种失眠一旦形成非常不好治。还有一个比较严重的副反应是剥脱性皮炎。病人全身皮肤会发生剥脱、溃烂、疼痛，而且病人的内脏粘膜也容易发生剥脱，严重的会导致消化道出血。另外长期服用的话也会导致造血系统的损害，严重的患者都会发生再生障碍性贫血。
　　倪家骧：所以如果长期比较大剂量副药的患者要定时去医院检查肝肾功能和血常规，最好每个月查一次。一旦发现这些功能有异常变化要及时停药。服药期间如果睡眠不好也要注意发生药物性失眠的情况。
　　主持人：您刚才说的这些症状都是在长期服用、剂量比较大的情况下出现的，那么一天吃多少算是大剂量呢？
　　倪家骧：一般说来，如果每天服药600毫克（也就是6片），连续超过两个月就属于大剂量长期服药了，这样的患者要及时地做肝肾功能和血液的检查，防止出现各种严重的副反应。
　　主持人：宣武医院疼痛科现在正在开展的微创介入治疗，其中有一部分适应症是卡马西平治疗效果不好的患者，什么样的患者在吃多大剂量时效果不好可以选择做这种手术呢？
　　倪家骧：患者每天服药量超过600毫克，疼痛还不能缓解，严重影响生活质量，这样的患者可以考虑采用微创介入治疗。
这种手术对于有血管压迫的病人效果是非常好的。
网友F1：微创介入治疗要住院时间是多长？费用一般是多少？
　　倪家骧：在宣武医院一般病人全部的住院时间在一周之内，包括术前准备和术后的观察。因为这种手术毕竟是一种颅内的神经毁损术，在术后要用几天抗生素来防止继发感染。
全部的费用差不多在8千块钱左右。
　　网友F1：如果只是扳机点疼是否要吃药？
　　主持人：什么是扳机点呢？
　　倪家骧：扳机点就是病人在面部有一个非常敏感的疼痛点，这个点常常是引起发作的一个起源点。当你一触摸这个点的时候病人就会引起疼痛发作，这个点常常是在嘴唇的周围。所以病人一说话、一喝水、一刷牙就会发作。这样由于这个点的存在就限制了病人的吃饭、喝水、说话，使病人非常痛苦。所以这个点是非常有必要进行治疗的。
　　倪家骧：扳机点如果比较小、时间比较短也可以先口服药物治疗。当扳机点用药物治疗效果不明显时可以做局部注射治疗。一般开始先向扳机点的局部注射消炎镇痛药液。
　　倪家骧：对于非常顽固的扳机点可以在局部注射神经毁损药，使局部的神经末梢毁损，从而消除疼痛。
　　网友F1：我对卡马西平特别不适应，还有什么方法吗？
　　倪家骧：如果扳机点疼痛很严重的患者，又对卡马西平不太敏感，可以考虑做扳机点的局部注射治疗。
　　网友F1：得了三叉神经后，发现自己的左脸扳击点有个很平的小窝，请问是否要紧？
　　倪家骧：我们遇到有的患者长期用手按压扳击点来缓解疼痛，时间长了使皮下的脂肪组织变薄了，局部看起来有一个小坑。如果扳击点有疼痛的病人要及时到医院治疗，这样就可以避免发生这种情况了。
　　网友F1：如果长时间三叉神经痛是否会引起面瘫？
　　倪家骧：长期三叉神经痛不会引起面瘫，因为面瘫主要是由于面神经的功能障碍引起的。
　　网友F1：为什么面瘫症状的人也会感到疼呢？不是已经面瘫了吗？这和三叉神经有关系吗？
　　倪家骧：最近的研究发现，面神经内也有痛觉纤维，面神经也参与面部的疼痛。在面瘫时间比较长的病人中，有少数患者会发生面肌痉挛，在痉挛的同时又伴有疼痛，这种疼痛主要是由于长期的面肌痉挛导致面部肌肉纤维缺血和肌纤维内钙离子代谢障碍而发生疼痛，这种疼痛还称为痛性面肌痉挛。
　　倪家骧：像这种情况和三叉神经的关系不大，主要的治疗是可以用药物来降低面神经的兴奋性，例如用药物在面神经干附近注射，使面神经的兴奋性降低，这样就可以消除痉挛。还可以在痉挛的肌肉内注射一种肉毒素。这种肉毒素可以使肌纤维长期松驰，这样也可以缓解面部的痛性痉挛。
　　网友F1：三叉神经痛的发作是否跟心情好坏等心理因素有关系？
　　倪家骧：我们遇到的患者心情都不太好，因为长期剧烈的疼痛患者多数都伴有焦虑和抑郁的情况，很多患者的情绪很低落。对于周围的事物已经没有兴趣了，有的甚至于对于生活失去了信心。我们最近也在做一些三叉神经痛患者心理变化的研究，也证实很多三叉神经痛的患者在治疗前抑郁和焦虑指数非常高，经过治疗以后，疼痛缓解了，病人的焦虑和抑郁指数都降低了。病人的心情也得到明显的改善。
　　倪家骧：病人在疼痛的过程中心情不好容易发脾气，希望周围的家人和同事能够多一些理解，积极帮助病人来治疗。当他不疼了，他的心情就会好起来的。
主持人：现在科里在开展的微创介入治疗，效果是很好的，那复发率大概是多少呢？
　　倪家骧：我们在过去是没有在CT引导定位下做治疗，那个时候复发率差不多是20％左右。这个比率和国外报道的复发率差不多。经过大量的病例随访分析，20％的复发率主要是由于射频穿刺不精确引起的。
因为当时没有在CT引导定位下来进行穿刺，所以穿刺不准确，并没有充分使半月神经节发生毁损。这样导致病人治疗后又复发了。
　　倪家骧：我们科最近这几年的全部病例都是在CT引导定位下进行的，这样使治疗的精确性（误差）控制在一个毫米之内。现在复发的病人非常少。这两年几乎复发率在1％以下。
　　网友Peter：如果使用微创介入治疗的话手术风险有多大？
　　倪家骧：微创治疗分为两类，一类是盲目的微创治疗，这种治疗没有影像设备的引导定位，只是医生凭着经验反复在面部向颅内穿刺。由于颅底的卵圆孔非常小，只有两三毫米，医生要反复试穿刺很多次、很长时间，有时候甚至还不容易成功。在试穿的过程中，会损害周围的组织。这就是盲目治疗风险比较大的原因。
　　倪家骧：现在普遍采用的CT介入治疗由于在CT的引导下定位和穿刺，非常精确。我们目前有50％的患者一次穿刺就能够到位，而且进入卵圆孔内在颅内穿刺针的深度可以精确地控制在一毫米之内。这样就使风险非常小了。
　　网友：微创介入治疗三叉神经痛一定能够治好吗？
　　倪家骧：微创介入治疗治疗三叉神经痛的效果是非常好的。和过去那些盲目的微创治疗相比，由于有CT等影像设备引导下的定位治疗，使治疗非常精确，避免了损伤其他不必要的组织。这样使三叉神经半月节内和疼痛有关的神经纤维准确地被毁损，而不会毁损半月神经节周围的其他神经和血管组织。这样在治疗疼痛的同时，也避免了并发症。这是最近这些年治疗上的一个很大的进步。
　　网友夏天：听说做完这种手术后半边脸会失去知觉，是真的吗？有没有副作用、手术需要多长时间？
　　倪家骧：做这种微创介入治疗以后，半边脸的知觉还存在，只是触觉会有些迟钝，也就是病人觉得原来疼痛的地方有些麻木感，这种感觉随着时间的延长会逐渐减轻，病人也会逐渐适应。很多病人觉得和原来剧烈的疼痛相比，这点儿麻木感不算什么。
　　倪家骧：对于特别在意术后脸上有麻木感的人，我们还可以选择比较低的温度进行射频毁损。当温度很低的时候，麻木感就可以不出现或者是非常轻微，以至于可以被忽略。
　　倪家骧：但是温度太低也有缺点，当温度太低时有的患者会容易复发。
　　主持人：手术做完了以后半边脸会有一部分麻木，这些麻木会慢慢消失吗？
　　倪家骧：这些麻木有多种情况，有的患者麻木在一段时间后就消失了。还有的患者麻木还存在但是他已经适应了，就被忽略了。也有的患者由于他害怕复发，要求使用很高的温度，而且他不在乎麻木。医生通常在术前要向病人告知这种麻木的情况，征求病人的意见。根据病人的意见来选择射频的温度。一般来说温度高的话麻木会重一些，温度低麻木就很轻微了，或者是没有麻木。
　　倪家骧：由于这些患者都是非常剧烈的疼痛，服药效果不好，或者是有副作用，所以患者为了缓解这些剧烈的疼痛，他就不在乎麻木了。
　　主持人：如果做完手术以后效果不好的话，大概多长时间能够显现出效果呢？
　　倪家骧：一般的病人在术后疼痛就消失了，有少数患者可以在7到10天之内疼痛就消失了。所以患者做完这种手术的话不要太着急。
　　主持人：那做完手术之后还用再吃卡马西平吗？
　　倪家骧：手术后有一部分病人的神经毁损效果要经过几天才出现，这个过程中由于有神经的水肿，有少数患者可能疼痛还会加重，这样在术后几天内病人还可以少量口服卡马西平。也有的患者术后虽然没有疼痛，但是由于他原来长期大量使用卡马西平，也不能突然地停药。如果突然停药的话病人会出现严重的停药阶段症状，他会很不适应，会有烦燥、心慌、头晕，严重的恶心、呕吐。对于大量长期服药的病人在术后要逐渐减量，争取在几天之内把药物停掉。