软组织肉瘤

软组织肉瘤是一组来源于中胚层的恶性肿瘤。发病部位以四肢最为多见,约占全部病例的60% ,另外腹膜后占15% ,头颈部占10% ,其余发生于腹壁、胸壁等部位[ 1 ]。软组织肉瘤发病率约为2 /10万至3 /10万,占成人恶性肿瘤的1% ,但其病死率占所有癌症相关病死率的2%[ 2 ]。因此提高肢体软组织肉瘤的治疗水平具有重要的意义。外科手术是治疗软组织肉瘤的主要手段。20世纪初期,对于软组织肉瘤手术治疗采取简单切除,其局部复发率高达60% ～80%。至40年代,手术方式向根治性手术发展,根治性切除、根治性截肢等成为一线治疗措施,这使软组织肉瘤局部控制率明显提高。到70年代末期,仍约有一半的肢体软组织肉瘤采取截肢手术治疗,虽然局部复发率控制在10% ～15% , 但有30% ～40%病人死于远隔转移[ 3 ]。20世纪70 年代Simon等[ 4 ]提出了间室切除的理论,使软组织肉瘤手术治疗取得了突破性进展。随着时间的推移,间室切除逐渐发展为局部广泛切除,截肢率也下降到5%～10%[ 5 ]。近年来,随着多种辅助治疗的开展,进一步提高了软组织肉瘤的局部控制率及保肢率,但目前肿瘤转移率和病人存活率没有明显改善,仍有约1 /3～1 /2的病人死于软组织肉瘤复发及转移[ 3 ] 。到目前为止通过手术彻底切除肿瘤仍是防止软组织肉瘤复发和转移的关键措施[ 6 - 10 ]。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

对疑似软组织肉瘤的病变进行活检是治疗过程中重要的第一步。术前活检选用的活检技术和操作过程会对治疗结果造成直接影响,有些在活检前可行保肢手术的病人经过不恰当的活检之后却需要截肢[ 11 ]。因此,软组织肉瘤的活检应由施行手术的医师亲自操作或在他的指导下进行。活检方式包括:细针抽吸、套管针活检、切开活检和切除活检。所有的活检通道在手术时都需要完整切除。活检部位的选择应以手术时需要再切除的组织最少为原则。活检时应小心避免如下情况:横切口、暴露主要的神经血管束、出血以及肿瘤组织污染邻近组织。对切开活检所得标本应常规行冰冻切片检查,以确保获得足够的活组织,并使病理医生有机会再取得新鲜组织以供特殊检查。细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小,因此首选这两项技术。当这两项技术所提供的材料不足以明确诊断时,再行切开活检。切除活检不可避免地增加了污染的风险,因此,只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。组织对活检的反应往往影响后来的影像学检查结果,因此在完成足够的影像学检查之前,不应盲目进行活检。活检也不应作为决定是否转诊的依据,如果首选转诊,转诊之前不应该施行活检。

经活检确认肿瘤组织类型后可以进行软组织肉瘤的分级或分期,这是指导临床治疗的重要依据。目前常使用NCI(美国国家癌症中心)及FNCLCC (法国国家联邦癌症中心)等分级系统,评价肿瘤的恶性程度,特别是其发生远处转移的可能性。而临床工作中,将肿瘤的临床情况和组织学表现相结合,提出软组织肿瘤分期系统更能反映肿瘤的全面情况。常用的分期系统是由国际抗癌协会(U ICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)制定的TNM分期系统(表1)以及Enneking等对软组织肉瘤和骨肉瘤的分期系统(表2) 。它将肿瘤的组织学分级及肿瘤大小、深度、局部淋巴结转移情况和远处转移情况相结合,具有指导临床治疗及预后的价值。

　对于原发及复发软组织肉瘤的局部治疗,外科手术是首选方法。恰当的手术边界由肿瘤的分期以及肿瘤对术前辅助治疗的反应决定。手术均应遵循“无瘤操作”原则。首次治疗相当重要,应努力做到彻底切除肿瘤,不能简单作局部切除而残留肿瘤。

Enneking[ 12 ]根据不同分期肿瘤的存在形式将手术切除范围分为四类。(1)囊内切除:在肿瘤假包膜内切除肿瘤实体,在实际操作中经常是分块切除。这种切除方式局部肿瘤复发率几乎为100%。(2)边缘切除:在反应区内完整切除肿瘤,切除的内容包括肿瘤实体及假包膜。这种切除方式局部肿瘤复发率可达60% ～80%。( 3)广泛切除:在肿瘤范围外正常组织中进行切除,切除的范围包括肿瘤实体、假包膜、反应区。切除范围在间室内,但切除过程中不暴露肿瘤。这种切除方式局部肿瘤复发率仍有30%。(4)根治性切除:在肿瘤所在间室外进行切除,切除范围包括肿瘤实体、假包膜、反应区及包括正常组织在内的整个间室内容物。这种切除方式局部肿瘤的复发率最低。

低度恶性的Ⅰ期病变,在无辅助放疗时需要广泛的外科边界,在术前放疗反应满意的情况下,可采用边缘性切除。对于IA期病变,若可行广泛切除而不损失主要的骨和(或)神经血管束,则仅采用手术治疗即可。对于那些要广泛切除肿瘤就有可能损失主要的骨和(或)神经血管束的病人,可以采用边缘性手术加放疗的方法进行治疗,这样可以最大程度地保留肢体功能。IB 期肿瘤需要同样的手术边界。如果术前放疗效果满意,可以使用边缘性切除以保留肢体;如果放疗反应不满意,并且广泛性切除困难,则应行广泛性截肢。

高度恶性ⅡA期肿瘤可以单独行根治性手术(通常可达到根治性边界并保留肢体)或者在放疗效果满意情况下行广泛切除。如果必须行大动脉的移植才能达到广泛的外科边界,那么应先行手术治疗;放疗在术后进行,因为术前放疗有造成动脉突然爆裂导致截肢的危险。如果放疗效果不满意,则可选择根治性间室外切除(切除主要的骨、神经血管束)或根治性截肢。术前应权衡上述两种术式,以选择能够获得较好功能的手术方法。ⅡB期肿瘤与ⅡA期肿瘤需要相同的外科边界:满意的放疗反应加广泛性切除或不满意的放疗反应加根治性手术。对于Ⅱ期软组织肉瘤即使放疗反应满意,行边缘性手术局部复发率仍高得令人难以接受。相对于ⅡA期, ⅡB期肿瘤间室外结构复杂,要达到根治性边界往往需要截肢,特别那些在骨盆带或肩胛带附近的肿瘤更是如此。此外,截肢后应用设计制作良好的假肢往往可获得比勉强保留下的肢体更好的功能。

对于肢体软组织肉瘤手术治疗,以下几种手术方式常被用作根治性切除的选择: (1)根治性截肢:膝关节以下的截肢对于任何足部软组织肿瘤是根治性切除。膝关节以上截肢须保留到小转子的距离,以便于假肢安装。这种截肢不包括大腿的整个肌肉间室的切除,对于膝关节以上的肿瘤不是根治性切除。髋关节离断适用于大腿中下段的肿瘤。半骨盆截肢切除包括下肢、半侧骨盆、骶髂关节、耻骨联合,适用于大腿近端及臀部肿瘤。通常的半骨盆截肢利用臀大肌皮瓣及皮下组织覆盖伤口。对于大腿后侧及臀部软组织肿瘤病人,可以使用前侧皮瓣半骨盆截肢,利用股四头肌皮瓣覆盖伤口。改良半骨盆截肢与通常的半骨盆截肢类似,但是保留骶髂关节及部分髂骨,这有利于术后康复。但因为改良半骨盆截肢术经过臀部,不适用于臀部肿瘤。内骨盆切除术切除半个骨盆而保留下肢,通常用于骨肿瘤切除,不适用于软组织肿瘤[ 13 ]。手及腕部肿瘤采用肘关节以下截肢。前臂肿瘤需要肘关节以上截肢。肩关节离断用于上臂远端和肘部肿瘤。肩胛带离断用于上臂近端、肩部和腋窝肿瘤。大多数肢体肿瘤并不是位于很明确的解剖间室内,很难达到根治性切除,需要截肢。同样肿瘤体积巨大或肿瘤紧邻神经、血管、骨等也需要截肢。( 2)间室切除:对于生长于一个间室内的肿瘤,完整切除整个间室可以获得良好的局部控制。以大腿为例,超过50%的肢体软组织肉瘤发生在大腿,大腿的深筋膜、肌间隔等将大腿分为3个间室。切除发生在前间室的肿瘤,可以将股四头肌、缝匠肌、股神经切除(见图1) 。前间室肿瘤切除后,造成的伸膝无力及膝关节不稳定,可以用肌肉移位替代,甚至只使用稳定膝关节的支具可以使病人获得良好的功能。(3)保肢治疗: Rosenberg等[ 14 ]进行随机分组研究对比根治性截肢和局部广泛切除加术后放疗;尽管保肢病人局部复发率轻度升高,但和截肢病人具有相同的存活率。这项研究说明了保肢手术的优势。值得注意的是,肿瘤如果位于肢体远端(如手、足)通常不需要截肢,大多数可以通过进行局部手术保留有功能的肢体[ 15 - 16 ]。

目前的保肢治疗准则是广泛切除。广泛切除包括肿瘤整体和3～5cm的正常组织切除,但不必包括整个间室(见图2) 。切除还要包括体表覆盖的皮肤以及原来手术的瘢痕和活检通道。在手术过程中应达到“无瘤操作”,以避免肿瘤细胞种植于手术野。在肿瘤侧方及深面,切除边缘至少要包括一个未被侵犯的筋膜面。对于体积巨大位置深在的肿瘤,切除范围应包括邻近而未被侵犯的骨膜及血管鞘。其中去除的骨膜应该是直接接触肿瘤的部分,减少术后放疗后病理骨折的危险[ 17 ]。如果有必要主要的血管结构可以切除并重建;有时候主要功能的神经(如坐骨神经)需要保留。对于低度恶性肿瘤其侵袭性低,可以保留血管神经。术中可以放置钛标记物,以利于术后放疗定位。术后伤口引流有利于伤口愈合,但引流管要放置在切口的延长线上。

　多种辅助治疗,特别是术前放疗将导致手术并发症升高。对于放疗后的伤口和主要神经、血管、骨的暴露这些并发症可能是灾难性的。为减少手术并发症的出现,可使用转移肌瓣覆盖伤口。Barwick等[ 18 ]阐述了经过术前辅助治疗病人,切除肿瘤后一期关闭伤口的手术原则:皮缘应该没有张力;切除肿瘤位置应该不暴露骨、神经、血管、肌腱。对于皮缘有张力的伤口,如果基底为肌肉,可以游离植皮;否则用肌瓣重建。无论是采取截肢还是保留肢体的治疗方法,切除范围达到了所需的外科边界就可能彻底治疗局部病变;如果未达到所需的外科边界,即使采用截肢方法或者诸如放化疗等辅助治疗手段亦不能控制局部病变的复发[ 10 ]。文献[ 19 ]表明,采用局部的根治性保留肢体治疗与采用截肢方法治疗,其局部复发率差异并无显著性意义,一般为15%左右。肿瘤局部复发倾向与肿瘤组织类型无关,与肿瘤组织学分级及肿瘤体积大小有直接关系。对于经过不恰当手术治疗及局部复发病人,局部治疗的原则与原发软组织肉瘤相同[ 20 ]。

对于本应以外科手术为主要治疗手段但却不能手术的肿瘤其预后很差。所以在这些病例中,我们有理由去运用各种辅助治疗使其部分缓解,从而使其由不能手术转变为可以手术,甚至只是达到边缘切除的水平再加用术后辅助放疗也可以提高病人生存质量。

手术并发症往往与手术范围及病人接受的辅助治疗有关。近期并发症主要是伤口感染和伤口不愈合。远期并发症主要与病人术后接受放疗有关。并发症常发生在切口张力大特别是局部组织条件差纤维化的病人。因此对于此类病人,在活检及手术过程中需要有整形外科参与,进行肌肉血管的重建,以及进行皮瓣转移植皮覆盖伤口。约有30% ～40%的高度恶性软组织肉瘤病人出现血行转移,其中约80%病人的远处转移首先表现为孤立肺转移,不到3%的软组织肉瘤病人出现淋巴转移[ 21 ] 。出现转移后中位生存期约1年,这与转移部位无关[ 22 ]。对于出现肺转移病例,如果胸科医生认为CT显示的肺病灶可以完整切除,那就应该努力去手术切除。经过肺部转移瘤的切除约60%～80%病人可以获得无瘤生存,其5年存活率达到20% ～ 40% , 长期生存病例虽有报道但极少见[ 23 ] 。EORTC曾报道肺部转移瘤的切除后3年存活率为54% ,MSKCC报道为46%[ 24 ]。尽管进行了成功的肺部转移瘤的切除,大多数病人仍将出现单侧或双侧的再次转移,因此需要第二次或第三次手术,这些手术仍能使病人达到无病生存[ 25 ]。淋巴转移病人行淋巴结清扫后的5 年存活率>30%。淋巴结清扫可以切除局部肿块,取得局部控制,提高病人生存质量。因此对于转移瘤的治疗手术仍然是最主要的治疗。

通常认为,软组织肉瘤术后中位复发时间为20个月,在开始的2年内,复发风险最高可达80%。对于经过充分治疗的低度恶性软组织肉瘤病人,复查应重视局部复发征象。鉴于其自然病程缓慢,随访一般须持续至少10年。而对于经过充分治疗的高度恶性软组织肉瘤病人,复查时则既要重视局部复发,又要注意肺及其他远处转移的发生。对于此类病人常规临床体检和B超检查可每6个月进行一次。对于经过手术治疗后无症状的肺转移病人,肺转移瘤再发常无症状,因此,除了局部临床体检和局部B 超检查外,每2～3个月要做一次常规胸部X线检查,持续2～3年后适当放松。