腹水难收？看我三十六计

腹水是各种慢性肝病中后期常见的并发症，它的形成一方面与门静脉高压有关，由于压力增高，血管内的水不断渗漏到腹腔；另一方面与白蛋白降低有关，低水平的白蛋白对水的固摄能力不足，水容易漏出到腹腔。常规治疗腹水的方法多以白蛋白加利尿剂为主，对于大部分患者都是有效的。但也有一部分肝硬化腹水患者，肾功能下降，对利尿剂应答不佳，或者是伴有低钠血症，利尿药不敢用导致腹水难以消退，我们称之为难治性腹水或顽固性腹水，这样的腹水患者放在任何一个医生面前都是比较头疼的问题，下面就我结合我们这几年治疗肝硬化腹水的体会，谈谈顽固性腹水的治疗。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬

特利加压素

特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，为加压素的前体药物，在注入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素。特利加压素的主要作用是收缩内脏血管平滑肌，减少内脏血流量（如减少肠系膜、脾、子宫等的血流），从而减少门静脉血流、降低门静脉压力。另一方面，在对肝肾综合征的防治研究中发现特利加压素还可降低血浆肾素浓度，从而减少血管紧张素Ⅱ产生，减轻肾血管收缩，增加肝肾综合征患者的肾血流量，显著增加患者的肾小球滤过率，改善肾功能，可用于治疗肝肾综合征。临床研究表明，特利加压素联合人血白蛋白与对1型肝肾综合征患者的肾功能有明显改善，可用于肝硬化患者顽固型腹水和肝肾综合征的治疗。常规用法为: 1~2 mg /次，每12 h一次静脉缓慢推注（至少15 min）或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5~7天。特利加压素不能用于未控制的高血压患者，此外，对于缺血性心血管疾病患者也要十分慎重。它的不良反应主要为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。控制用药剂量及静脉点滴速度可以减轻不良反应的发生，如果患者实在不能耐受，只能停用。一些患者使用特里加压素后小便量明显增加，随后出现低钠血症，这种情况下可以联合托伐普坦使用。

2.托伐普坦

腹水伴低钠血症的治疗是非常矛盾的，临床处理起来十分棘手，好在新的药物不断涌现。托伐普坦是一个高度选择性血管加压素V2受体的拮抗剂，可以竞争性结合位于肾脏集合管主细胞上的V2受体，减少集合管对水的重吸收，从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿，且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。目前托伐普坦已经成为临床治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法，它对肝硬化腹水和( 或) 伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。短期应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者安全有效，一般使用剂量从7.5mg/天开始，根据小便量调整剂量，可加至15mg/天，使用过程中应密切监测血钠浓度，一般每1~2天复查一次电解质，血钠回复正常，则应停用托伐普坦。禁忌症为低血容量性低钠血症。不良反应主要有口干、高钠血症、肾功能衰竭等。

3.腹腔穿刺放液

很多患者包括家属对于腹腔穿刺放液都有莫名的抵触，认为一旦放水之后以后就依赖上了，其实真实情况不是这样。对于大量腹水或者顽固性腹水的患者，适量放腹水不仅可以缓解腹胀，改善生活质量，而且放腹水之后可以增加补液，纠正低血容量，改善肾脏灌注，使病情出现转机。研究证实，连续大量放腹水（4~6 L /d）同时补充人血白蛋白（8 g /1000ml腹水）较单用利尿剂更有效，并发症更少。肝硬化顽固型腹水患者早期大量放腹水可显著降低30d再住院率和90d病死率。大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍，只要及时给予补液，联合人血白蛋白，上述这些并发症基本上是可以避免的。

4.经颈静脉肝内门体分流术

对于药物治疗效果不佳的顽固性腹水患者，我们建议患者考虑肝脏移植，如果因为各种原因无法移植，也可以选择经颈静脉肝内门体分流术，简称TIPS。TIPS是通过微创的方式在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一，也是治疗顽固型腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者治疗选择。但TIPS后肝性脑病发生率明显升高，约为25%~50%，60岁以上者风险更高。TIPS会增加心脏前负荷，既往有心脏病的患者容易诱发心衰。因此，肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭、脓毒血症被认为是TIPS的绝对禁忌证。