腹膜后肿瘤术后、腹腔感染多次手术后肠瘘的确定性手术

通讯员  刘伯涛  李元新

李某，6岁10个月。患者于2015年7月24日因腹膜后神经母细胞瘤在当地医院行“腹膜后肿瘤切除、左肾切除、左侧肾上腺切除、脾脏切除、胰腺部分切除、结肠部分切除吻合术”，术后病理：神经母细胞瘤，侵犯左侧肾脏、肾上腺及肠道组织，淋巴结可见转移癌。术后第3天出现发热、腹腔积液，于8月6日行腹腔切开引流、置管引流术，术后引流液逐渐减少，予以拔除。8月15日引流管拔除切口处出现粪便样液体，考虑肠瘘，于次日行“开腹探查、肠穿孔修补手术”。8月28日患者左侧引流管再次引流出粪便样液体，再次进行“开腹探查、肠穿孔修补、回肠双腔造口、腹腔引流术”。9月15日患者左侧引流管再次引流出消化液，再次进行“开腹肠穿孔修补、引流手术”。北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

2015年9月29日患者转入上级医院，经过造影检查证实为结肠与小肠瘘，给予更换双套管冲洗、鼻空肠营养管置放进行肠内营养支持。后患者肠内营养可维持在每天1000ml，病情稳定后建议继续保守治疗。出院后患者于当地医院进行术后的辅助化疗，期间继续鼻空肠管支持、左侧肠瘘处双套管冲洗等治疗。患者2年半的时间内，长期维持上述治疗，曾就诊多家医院，均建议上述的保守治疗，不建议手术。后患者于2018年5月就诊我院，以肠瘘收入胃肠外科。

入院查体，患者回肠造口通畅，可见消化液流出，腹部可见两处纵型切口，愈合良好，左侧腋后线处可见肠瘘，外口直径约1.5cm，周边腹壁稍红肿，可见消化液流出。因慢性感染、长期消耗，患者较同龄儿发育迟缓，身高不到1米，体重只有32斤。

入院查体：腹部回肠造口、左上腹肠瘘（外覆盖造口袋）

经过术前的评估、准备，证实患者小肠与结肠内瘘，并与左侧腋后线腹壁外瘘，但CT证实没有肿瘤复发的迹象。

术前经过左上腹瘘口造影：证实小肠、结肠存在瘘

再经过术前的肠内营养支持，我科于2018年7月10日为其进行了开腹手术，探查小肠全长约400cm，距空肠起始处：60cm、230cm形成左侧腋后线的外瘘；90cm至120cm的小肠段形成肠瘘的窦道，浆膜糟脆；350cm处小肠为造口，结肠脾曲形成肠瘘；未见肿瘤复发的迹象。手术关闭了两处肠瘘，切除了窦道及结肠瘘的肠段进行了肠管吻合，并且还纳了回肠造口，总共完成5处的肠管切除吻合。因患者病程长、既往多次手术、腹腔感染，肠粘连松解过程非常困难。

彻底松解后的手术创面：包括胃、左侧后腹膜、肌肉、结肠、小肠、胰腺等组织

标本：回肠造口、肠瘘段部分小肠及结肠

术后第6天患者出现引流管肠瘘及鼻空肠引流管的出血，考虑肠瘘。复查CT证实术中放置的双套管周边的小肠吻合口瘘。因双套管引流通畅，患者无发热、心率快、腹痛、腹胀等表现，给予了生长抑素、全肠外营养的保守处理。治疗2周后，引流液颜色逐渐清亮，给予更换双套管继续冲洗，并辅助生长激素促进组织愈合。再次治疗10天进行瘘管的堵胶治疗，一次成功，于堵胶后的第3天恢复肠内营养治疗。待能维持每天1000ml的肠内营养后患者出院，腹部切口愈合良好。

经左侧窦道造影：证实术后小肠瘘

出院：腹部切口愈合良好、回肠造口还纳、术后左下腹肠瘘堵胶后自愈

总结：该患者院前共经历5次手术，入我院后经过评估、肠内营养支持，进行了确定性手术，术后再次出现肠瘘，但通过引流、堵胶，瘘口自愈出院。

专家点评：彻底的肠粘连松解后才能进行安全的消化道重建。但肠瘘患者长期慢性腹腔感染、营养不良、肠管水肿、质地糟脆，腹腔粘连严重，特别考验术者的耐心及手术技术，消化道重建及肠管的吻合也需要特殊的处理。该类患者通常存在影响愈合的全身及腹腔因素，导致肠管炎症水肿、愈合能力差；部分肠瘘患者远端肠管长期旷置、费用会造成动力障碍；这些因素均会导致术后容易再次出现肠瘘。但利用肠管减压、双套管冲洗、生长抑素及生长激素的序贯治疗，保守成功率高。当然，保守治疗期间营养的评估、支持，窦道的评估、塑形，堵胶后调节肠道运动的治疗，也起到了决定性的作用。