高龄女性不孕诊治指南（上）

【摘要】随着越来越多的育龄夫妇推迟其生育计划,以及我国“二孩政策”全面放开,高龄希望生育父母的比例逐渐增加。然而,随着女性年龄增加,卵巢功能逐渐下降,且子宫肌瘤、瘢痕子宫、盆腔炎症等发生率显著增加,不孕症的发生率逐渐增加。高龄女性即使通过辅助生殖技术(ART)获得成功妊娠,妊娠并发症风险和内、外科合并症的发生风险亦会随年龄增大而增加,如流产、胎死宫内、低出生体质量、早产以及妊娠期糖尿病和高血压疾病等。对于高龄不孕患者的诊治策略目前尚缺乏一致性,患者的诊治疗效更是参差不齐。基于以上情况,中国医师协会生殖医学专业委员会组织生殖内分泌及ART专家编写了本“高龄女性不孕诊治指南”,希望本指南可以规范我国高龄不孕女性患者的诊治流程。本指南从高龄女性的生育状况、需要进行的相关生育力评估及指标解读以及高龄女性孕前身体和营养准备、咨询、相关妊娠风险评估等入手进行深入探讨,分析了目前临床、实验室的热点问题:高龄女性子代遗传学特征及评估、咨询以及相应的实验室筛查、诊断方法和操作规范。另外,对于高龄女性妇产科及内外科合并症发生率高的状况,针对不同合并症状况探讨了相应的诊疗规范。最后,综合各方面情况制定了高龄女性不孕症的助孕策略,为高龄不孕女性的诊治提供依据和指导。
      【关键词】 高龄;不孕症;并发症;助孕策略 

随着越来越多的育龄夫妇推迟其生育计划,以及我国“二孩政策”全面放开,高龄希望生育父母的比例逐渐增加。然而,随着女性年龄增加,卵巢功能逐渐下降,且女性子宫肌瘤、瘢痕子宫等发生率显著增加,不孕症的发生率逐渐增加。高龄女性即使通过辅助生殖技术(ART)获得成功妊娠,妊娠并发症和内、外科合并症的发生风险亦会随年龄增大而增加,如高龄患者流产、胎死宫内、低出生体质量、早产、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等。对于高龄不孕患者的诊治策略目前尚缺乏一致性,患者的诊治疗效更是参差不齐。中国医师协会生殖医学专业委员会组织生殖内分泌及ART 专家编写本指南,希望本指南可以规范我国高龄不孕女性患者的诊治流程。
 1 高龄女性生育状况

1.1 高龄女性生育的定义

        目前对女性晚生育年龄的界定(高龄生育)尚存争议,随着女性年龄增加,临床妊娠率逐渐下降,尤其是高龄女性妊娠率急剧下降,且发生自然流产的风险随其年龄增长而增加。比较公认的是按照高龄产妇来定义高龄生育,即女性>35周岁分娩,其中包括了母亲的健康风险和生育畸形儿的风险增加。
1.2 高龄女性生育特点
1.2.1 高龄与不孕

年龄是引起高龄妇女生育力下降的重要因素,主要因卵巢储备功能下降,卵母细胞的数量和非整倍体率增加导致,另外,盆腔炎症、生殖道肿瘤、子宫内膜的容受性下降,也是生育力下降的重要原因。女性年龄可以作为一个独立的因素,影响最终的妊娠结局。

1.2.2 高龄与妊娠结局

高龄女性妊娠能力下降的同时自然流产率升高,死胎发生率增加,活产率降低。美国疾病防控中心(CDC)报告显示,ART临床妊娠周期的流产率与年龄密切相关。即使近10年来体外受精(IVF)治疗水平有明显提升,但其对流产率的改善仍然很小。女性年龄增加导致自然流产率升高、活产率下降的主要原因是染色体非整倍体发生率增加,最常见的是常染色体三倍体。
1.2.3 高龄妊娠并发症和内科合并症

随着年龄的增加,多脏器功能趋于衰老,罹患内科疾病的风险进行性增加,高血压、糖尿病、血栓性疾病等慢性疾病均可影响妊娠后母婴的安危。因此对于合并有内科疾病的高龄女性,需系统评估其全身状况是否能够耐受妊娠。鉴于高龄女性不仅生育力低下,而且损害生育能力的疾病发生率增加,故应积极评估年龄>35岁试妊娠半年后未成功女性的妊娠能力并积极干预。
1.2.4 高龄与高危妊娠

高危妊娠是指可能危害母婴健康或导致围产期预后不良的妊娠。>35岁的高龄女性,发生高危妊娠的风险高于年轻女性,而且一旦发生病情更为凶险。因此,高龄女性一定要注重孕前检查、孕前保健、早期识别、积极处理,使高危妊娠转化为低危妊娠,改善母婴预后。

2 高龄女性生育力评估
2.1 高龄女性生育力评估内容

高龄女性生育力评估的内容主要包括卵巢储备功能的评估,此外还包括子宫、输卵管和全身性疾病的评估。子宫的评估可通过B超检测子宫内膜的厚度、是否有子宫肌瘤、子宫内膜异位症(EMS)、子宫内膜息肉及宫颈病变等影响妊娠的因素存在;输卵管可以通过输卵管造影等进行评估;全身性疾病应评估是否存在影响生育或不宜生育疾病存在,例如是否存在内分泌疾病或其他全身性疾病如甲状腺疾病、高泌乳素血症、免疫系统疾病、高血压和肿瘤等。如有相关疾病存在应进行相应的处理。这里主要介绍卵巢储备功能的评估。

目前临床上常用的卵巢储备功能评估的指标:①年龄;②基础性激素及细胞因子水平测定;③影像学指标: 超声检查卵巢大小、基础窦卵泡数目和卵巢基质血流等;④卵巢刺激试验。前三项为卵巢的被动性检查方法(静态评估),卵巢刺激试验为诱发性检测方法(动态评估)。
2.2 高龄女性生育力评估指标解读
2.2.1 年龄

年龄是评估女性生育力最重要的指标。高龄女性生育力下降主要与卵母细胞数量减少、质量下降有关。因此, 需要借助其他指标准确评估卵巢储备功能。
2.2.2 基础性激素检测

包括基础卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、催乳素(PRL),一般在月经第2~4日进行抽血检测。

①基础FSH(bFSH)随年龄的增长而升高,通常认为bFSH水平≤10IU/L,提示卵巢储备功能正常;连续2个周期bFSH水平超过10~15IU/L,预示卵巢功能不良; bFSH值连续2个周期20~40IU/L提示卵巢功能衰竭隐匿期;bFSH值连续2个周期>40IU/L,提示卵巢功能衰竭。

②bFSH/bLH比值在高龄女性由于卵巢储备功能下降,FSH升高早于LH升高即出现LH相对降低,出现bFSH/bLH比值升高,预示卵巢储备降低、卵巢低反应, 可能较bFSH、基础E2(bE2)更为敏感。一般认为FSH/LH比值>3时提示卵巢储备功能及反应性下降,周期取消率增加。

③bE2水平在生育力下降早期保持正常或轻度升高,随着年龄增加、卵巢功能衰退, 终末期E2水平逐渐下降。当bE2>80ng/L,无论年龄和FSH如何,均提示卵泡发育过快和卵巢储备功能下降。bE2水平升高而bFSH正常的阶段是卵巢储备功能明显降低的早期,如bFSH和bE2水平均升高,提示卵巢储备功能降低。如bE2下降而FSH≥40IU/L提示卵巢功能衰竭。bE2>100ng/L时,进行IVF会出现因卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率升高,临床妊娠率下降。
2.2.3 血清抗苗勒管激素(AMH)检测

AMH随年龄增加而下降,至绝经前和绝经期不能测及,是预测卵巢储备功能的标志物。AMH是反映卵巢储备更好的标志物,且在月经周期任何时间都能检测到。
2.2.4 抑制素B(INH-B)

高龄妇女其血清FSH可能正常,但其INH-B水平已降低,故INH-B是比FSH更敏感的反映卵巢储备功能的标志物。随年龄增加,INH-B的释放逐渐降低,从而减对FSH释放的负反馈调节,导致FSH逐渐升高,INH-B与FSH呈负相关。
2.2.5 影像学指标

①窦卵泡数目(AFC)是阴道超声下检测到的直径<10mm的小卵泡数目,AFC与年龄呈负相关,早卵泡期评价准确性更高;目前以AFC<5个作为预示卵巢储备降低的标准。

②卵巢体积大小与卵巢内窦卵泡数目有关,卵巢的正常体积约为4.0~6.0cm3,卵巢体积明显减小者卵巢储备功能下降。卵巢体积>3cm3,提示卵巢反应性好;卵巢体积<3cm3提示卵巢储备功能下降。

③平均卵巢直径(MOD)系任一侧卵巢2个相互垂直平面最大径线的均值,因为测量方法简单易行,可替代卵巢体积的测量,以20mm作为MOD的界值,MOD<20mm预示IVF治疗结局较差。

④卵巢基质内动脉收缩期血流速度峰值(PSV):PSV低提示卵巢储备功能下降。卵巢基质血流速度可能与运送到刺激卵泡生长的靶细胞的促性腺激素(Gn)有关。
2.2.6 刺激试验

①氯米芬刺激试验(clomiphenecitratechallenge test,CCCT):检测氯米芬(CC)刺激后卵巢的反应能力。测定方法为检测月经第3日bFSH及E2水平,在月经周期第5日开始每日口服CC100mg,持续5d,检测月经周期第1日的血清FSH及E2水平。若周期第10日FSH≤10U/L,提示卵巢储备功能良好;FSH水平>10IU/L或给药前、后血清FSH之和>26IU/L,为CCCT异常,提示卵巢储备下降和卵巢低反应。进行CCCT时第10日FSH水平升高可以预测低获卵数和低获卵质量,但并不能有效预测妊娠率,对预测其IVF结局的价值有限。

②促性腺激素释放激素激动剂(GnRHagonist,GnRH-a)刺激试验(GnRH-a stimulationtest,GAST)是应用GnRH-a与垂体的GnRH受体特异性结合,刺激垂体在短期内释放大量的Gn,使外周血FSH、LH浓度急剧升高,在外周血中高浓度的Gn刺激下,卵巢分泌的E2升高,若卵巢储备功能降低,卵巢内存留的卵泡数量减少,则E2的合成、分泌减少。GAST能够很好地预测正常月经周期妇女的卵巢低反应性,其准确性与基础AFC(bAFC)相当。

③Gn刺激试验:包括外源性FSH卵巢储备能力试验(exogenousFSHovarianreservetest,EFORT)和绝经后促性腺素(hMG)刺激试验,机制与GAST类似,是临床使用较久的卵巢功能检测试验。目前认为 GAST和EFORT的预测价值有限,可以摒弃,临床已少应用。
3 高龄女性孕前身体和营养准备、咨询

3.1 孕前准备

对于计划妊娠的高龄女性,在准备妊娠前至少3个月对健康状况进行检查、调整,并根据计划妊娠夫妇的个体情况,接受孕前健康教育与指导,主要内容包括饮食结构及生活方式调整、补充叶酸、基础疾病处理、改变不良生活习惯、远离不良理化刺激、采用合理避孕方式、疫苗接种(受孕前3个月内及孕期禁止接种,免疫用类毒素、灭活疫苗应谨慎接种)。
3.2 孕前咨询与风险评估

根据孕前健康检查结果,对所获得的夫妻双方所有资料进行综合分析,评估高龄女性可能存在的遗传、身体健康状况和环境等方面的危险因素,并综合评估风险程度,提出个性化医学指导意见,供计划妊娠夫妇知情选择。
3.2.1 健康状况检查

通过咨询和医学检查,了解准备妊娠夫妇及双方家庭成员的健康状况,针对存在的可能影响生育的健康问题提出建议,并了解与生育有关的用药史、疾病史、家族史、婚育史、生活方式、营养状况等一般情况。
3.2.2 孕前医学检查

①一般检查: 包括体格检查和辅助检查,在孕前咨询过程中了解有其他高危因素存在时,应进行针对性检查并提出具体检查项目(表1),>40岁的女性建议在妊娠前行乳腺钼靶摄片排查乳腺病变, 同时建议男方完成HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查等病原微生物学检测。

②生育力评估:高龄女性在常规孕前体检的基础上需针对性开展生育力评估检查。卵巢储备功能评估主要包括基础性激素测定、AFC、AMH测定等。随着年龄的增加, 子宫肌瘤、子宫内膜息肉、EMS及子宫腺肌病等疾病的发病风险增加,应常规行妇科超声检查排除子宫及双附件疾病。怀疑宫腔内有占位性病变、子宫畸形,或既往有子宫手术史、分娩史及多次人工流产史而考虑宫腔粘连者建议行宫腔镜检查,同时建议男方完成精液动力和形态学检测。

③遗传学检测:既往有不良妊娠结局、有遗传性患儿出生、或有遗传性疾病家族史的夫妇,建议双方均接受相应的遗传学咨询及细胞遗传学或分子遗传学检测。
3.2.3 咨询内容与风险评估

女性年龄>35岁,自然受孕能力下降, 一个自然年内的累计受孕率大约为75%,40 岁后下降更为迅速,仅为35岁时生育力的一半。高龄女性受到年龄和卵巢储备功能减退的双重影响,不孕率、流产率及子代出生缺陷(尤其非正倍体)、各类妇产科并发症及合并症等发生风险均显著增加。

大于35岁孕产妇围产期死亡率、死胎及死产发生风险增加,在>40岁的人群中尤为明显,主要与卵巢储备功能减退和卵母细胞老化、心血管机能减退、肥胖、糖尿病、胎盘早剥、手术产的并发症等发生风险增加有关。

4 高龄女性子代遗传学特征及评估、咨询
在对高龄女性开展生育咨询时,应强调3个增高的风险(不孕率增加、流产率增加、畸形儿风险增加),同时还应该告知加强三查, 即孕前检查,胚胎植入前遗传学检查及产前检查。
4.1 胚胎植入前遗传学筛查(pre-implantation geneticscreening, PGS)

随着女性年龄的增加,胚胎染色体非整倍体的几率增加,导致流产率及生育异常儿几率增加。PGS通过对胚胎染色体数目异常的筛查,在临床中用于改善高龄妇女IVF的妊娠结局,理论上,通过选择染色体数目正常的胚胎移植可以提高种植率和妊娠率,降低流产率,提高活产率。但在实际临床中,PGS因高龄妇女优质胚胎数量少、治疗费用高、胚胎移植后不能确保妊娠等,存在有效性等问题,对高龄妇女有适应证者应酌情实施。
4.2 高龄女性子代遗传学问题监控

随着女性年龄的增加,胚胎染色体非整倍体的几率增加,产前细胞学染色体检查是尽早发现异常患儿的有效措施之一,其分析方便简捷、结果直观可靠,是目前国内应用最为广泛的产前诊断方法。传统羊水穿刺通常在妊娠16~23周进行,具有安全性高、细胞遗传学诊断精确性高等特点,而且成本相对较低。细胞遗传学诊断也存在一些不足和局限性。首先,标本获得需要在特定时间;其次检测范围受限,国内常规实施的核型分析,一般只能检测超过5~10MB的结构异常;此外,染色体核型分析的诊断水平与染色体制备的质量有很大关系。最后要说明的是,羊水细胞培养有一定的失败率。荧光原位杂交(FISH)技术可用于中期或间期5高龄女性内外科合并症发生状况及特点细胞的分子细胞遗传学研究,选择21、18、13、X、Y这5条染色体特异探针,可快速产前诊断这5类染色体数目异常。当然要确诊包括染色体微缺失和微重复在内的染色体异常综合征, 最佳的分析方法是比较基因组杂交/单核苷酸多态性(comparative genomichybridization/singlenucleotidepolymorphism,CGH/SNP)芯片。
       对于高龄妇女生育,遗传咨询和指导要贯穿于生育的全过程,结合上述产前诊断方法为高龄妇女生育风险评估提供科学的指导。

未完待续,请看下一条！

本指南转自：中华生殖与避孕杂志2017年2月第37卷第2期