【关节置换】非骨水泥型全膝关节置换

对于晚期关节炎，全膝关节置换（TKA）对于缓解疼痛和恢复功能有重要作用。目前对于 TKA 的固定方式有骨水泥型，非骨水泥型和混合型。

骨水泥型原本是标准术式，但目前越来越多的研究显示非骨水泥型具有其独特的优势：更长效的生物学固定、更有助于保存骨量、避免水泥残渣。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

因此，来自马里兰大学圣路易斯分校圣约瑟夫医疗中心的 Dalury 教授等对当前非骨水泥型的全膝关节置换的相关研究做了一个文献综述，该文章发表在 The Bone & Joint Journal 上。

非骨水泥的植入物因其多孔的表面，有利于成骨细胞和间充质细胞定植，且限制骨组织的微动，从而更有利于骨质长期固定。

羟基磷灰石（HA）涂层可作为一种非骨水泥 TKA 的金属基底生物活性涂层，增强固定并促进纤维组织转化为骨组织。同样，HA 也是通过减少胫骨骨组织的微动，来增强股骨和胫骨的固定的。但在使用中，HA 会使的非骨水泥型 TKA 周围的透射线减少。

小梁金属是一种模拟自身骨小梁的多孔结构和机械特性的新型钽制生物材料。它最大的优点为提供了很好的骨长入的条件。甚至可以通过控制结构的多孔程度和力量大小，使得该材料与骨质更加契合。其中，一种叫 BIOFOAM 的钽制生物泡沫已经被生产出来。用「电子光束溶解法」还可实现「3D 植入」，进一步提高生物相容性。

相对于骨水泥型的 TKA，非骨水泥型 TKA 同样具有较长的使用寿命。通过影像学来做随访不是一个理想的方法，因为假体旋转造成遮挡的关系，很难通过影像学来对界面稳定性和假体的微动进行评估。最新的放射立体照相测量分析（RSA）技术则可以解决上述问题，研究表明 RSA 观察下假体微动持续存在超过 2 年则提示远期假体容易出现松动。

非骨水泥型 TKA 一些尚需考虑的问题：

对于骨质疏松患者的骨长入和假体的移位问题。现有研究表明，较高的骨矿质密度（BMD）可避免假体过多的移位。假体移位主要集中在术后三个月内，术后 1 年左右假体可获得足够稳定性。

对于非骨水泥型 TKA，目前对于后续效果的科学数据极少。这阻碍了临床骨科医生在手术时对其的选择。2014 年有一项大型 RCT 研究表明非骨水泥型与骨水泥型的预后无明显统计学差异。

手术适应证也正在讨论之中，特别是年龄的影响。目前研究显示用羟基磷灰石涂层的植入物来做 TKA，在大于 75 岁和其他年龄上达到的效果无明显差异。

该非骨水泥型装置的耐用性，对此目前尚无确切结论。

髌骨假体及胫骨平台假体也是非骨水泥 TKA 术后早期报道的问题之一。

对于是否使用辅助性固定仍存在争议。

对于手术的病人，病种的选择也未确定，目前常纳入的风湿性关节炎是否合理？

围手术期出血问题。骨水泥假体因填塞作用，术后骨面出血并不是严重问题，但换做非骨水泥型假体，这个问题仍值得探讨。

费用相对于骨水泥型较昂贵，但在器材和手术时间等可抵消部分多出于骨水泥型的费用。

几种固定方式的选择：

骨水泥型/非骨水泥型：非骨水泥型由于上述优势逐渐引起了外科医生的重视，但是目前临床缺乏高强度的证据支持。少数的研究最终得出的结论都倾向于两者在临床效果，使用寿命上无明显差异。

混合型：混合型通常指的是非骨水泥型的股骨假体和骨水泥型的髌骨假体和胫骨托。目前研究显示混合型相对于完全骨水泥或非骨水泥上，效果相似或略有优势。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢骨科时间 林奕鹏的分享！