中国肺癌治疗现状

    2009年8月27日至29日，第十一届全国肺癌学术大会在天津召开。大会由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办，是我国肺癌诊治研究领域最高水平的学术盛会。1200余名参会者围绕2009国际肺癌分期、肺癌治疗新方法、肺癌早期诊断和分子标志物检测、Ⅰ期及局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）多学科治疗、中国临床试验以及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败后的处理等专题，进行了学术交流和讨论。大会期间，还进行了中国抗癌协会肺癌专业委员会换届交接仪式，新一届委员会将进一步推动我国肺癌诊疗及研究工作向前发展。大会报道详见B2、B3、B7、B8版。

     据大会主办方透露，本届大会原本估计会有600名左右参会者，结果实际注册参会人数超过了1200名，我国肺癌研究及诊疗领域的活跃程度可见一斑。不过，大会主席吴一龙教授更关注该领域的不足之处。他在接受记者采访时指出，我们的医生个体经验可能已经和国际接轨，但作为一个整体，与国际水平还存在不小差距。

     可手术肺癌：晚期病例过多

     吴教授说，近20年来，我国报告的肺癌外科治疗5年生存率一直没有显著改善，而国际上却在不断提高。最主要的原因是，目前我国肺癌外科治疗中局部晚期的病例仍然偏多，其比例达30%～40%，然而在国际上该比例为20%左右，而且相关指南已明确指出，手术对这样的病例疗效不佳。

     是什么原因造成了这种现状？吴教授认为，重要原因在于对治疗方法的评判标准存在差距。现在还有医生满足于“肿瘤切下来就好”，但这样的标准一般只用于良性疾病，对于恶性肿瘤，不仅要“能切下来”，还要保证患者“活得更久、活得更好”。吴教授说：“我们提倡晚期肺癌手术不应该太多，如果我们有意识地这样去做，我们自然会关心怎样发现早期病例。这就像一个连锁反应链条，我们扯动链条的一头，整个链条自然就会动起来，这样我们就可以推动肺癌的早发现、早诊断。”

     早期肺癌：过度治疗

     近年来，随着肿瘤内科的发展，人们对药物治疗的关注度逐渐提高，但有的医生在临床实践中会自觉或不自觉地出现偏差。例如，以前认为辅助化疗对ⅠB期NSCLC有效，但近来大量的研究证据表明这样治疗的益处并不大，从长远看化疗药物甚至会带来损伤。2008年发表的一项评价Ⅰ期肺癌辅助治疗疗效的研究对患者追踪了7年，发现死亡的患者大多不是死于癌症，而是化疗的毒副作用。“但是，我们很多医生仍然对ⅠB期患者进行辅助化疗，他们觉得把能用的治疗措施都用足了，患者出问题就不是他们的责任了，”吴教授认为，“这种行为并没有遵循循证医学证据，而是推卸责任。早期肺癌的过度治疗实际上也触及临床中的一个问题——医生是从保护自己出发，还是从患者利益出发。”

     局部晚期肺癌：治疗策略混乱

     “局部晚期肺癌的治疗目前是最乱、最不规范的，问题也最多。”吴教授用一句话概括了我国局部晚期肺癌的治疗现状，“就是先进的设备和落后的治疗策略之间的矛盾。”

     局部晚期肺癌一直是各学科非常关注的问题，因为外科、内科、放疗科都可以进行治疗。1995年，学术界总结认为多学科综合治疗模式是最好的。但现实却是并没有一种强有力的纽带在各学科间维系协调，造成了目前的混乱局面。在吴教授看来，局部晚期肺癌的治疗甚至有些退步，“2005年福建省肿瘤医院所作的荟萃分析，搜集到的文献都是比较同步放化疗和序贯放化疗，而2005-2009年发表的文献居然还有以单纯放疗、单纯化疗作为标准对照，这样的研究甚至还发表在我们的权威期刊上，这简直令人难以想象。”

     晚期肺癌：研究治疗不规范

     晚期肺癌治疗领域以内科治疗为主，吴教授认为我国的该领域临床研究还不够规范。例如，很多研究都标榜是“随机对照试验（RCT）”，但却未能阐述如何计算样本量，如何随机化分组，如何分层。另外，我国的临床研究，必须倡导多中心协作，现在国际上顶级的临床研究都是大规模多国多中心研究，而我国很多研究还停留在单中心数十例样本水平。
     晚期肺癌治疗中的不规范问题很普遍。例如，很多证据已经明确显示，NSCLC一旦进入二线治疗，选择单药化疗就已足够，而临床上却经常采用含铂双药方案，一种方案效果不佳就马上换另一种。吴教授说：“要知道我们治疗NSCLC的武器并不多，如果不分青红皂白一下子把所有武器都用完，一旦患者疾病进展，我们就没有武器可用了。”又如，新的治疗方法出现后，大家就一拥而上，什么情况都用，比如靶向治疗。

     推行晚期肺癌的规范化治疗，单靠医生的自觉是非常困难的。吴教授透露，他们正在计划借助医疗保险来推动规范化治疗，比如靶向治疗若用于经规范检测显示有靶基因突变的患者，医保将全覆盖，如果用于没有突变的患者则将拒付医疗费用。目前，他们已经与广州市医保办初步达成共识，近期可能将在广州试行。试行一年后将进行药物经济学分析，看整体用药费用能否下降，患者能否得到最好的治疗。吴教授希望，如果这种模式能达到促进规范化治疗的目的，就可能向全省甚至全国推广，从而给老百姓带来更大的福祉。

非小细胞肺癌(NSCLC)治疗的原则是最大限度切除肿瘤组织，保留功能正常肺组织，改善术后生活质量，所采用的标准术式为肺切除加纵隔淋巴结清扫。目前关于纵隔淋巴结清扫方式的标准还很不规范，术前及术中确诊淋巴结转移的诊断缺乏准确有效的方法，至今缺乏指导临床医生准确切除所有转移的纵隔淋巴结技术，完全性纵隔淋巴结清除术是否是NSCLC外科手术治疗的标准术式仍存争议。广泛盲目清扫，势必引起转移病灶残存及组织过度创伤，导致患者生存率及术后生活质量低下。因而，术前了解淋巴结的转移状况，不仅对术式的选择，而且对患者的预后及生活质量具有重要的意义。前哨淋巴结(sentinel node，SN)的判定及其组织病理学检查方法，是一种正确预测淋巴结有无转移的诊断方法，并可术中导引淋巴结的廓清，近年来在欧美及日本受到广泛关注。现就有关临床研究现状和SN理论做一介绍。

　　一、NSCLC纵隔淋巴结清扫研究现状

　　外科治疗仍然是NSCLC的主要治疗手段，但其5年生存率仍在30%～40%，治疗失败的主要原因是术后复发和转移，而纵隔淋巴结转移(N2)是影响患者术后生存的重要因素，目前对于N2的研究还不十分清楚。1951年由CAHAN首次阐述淋巴结切除术以后，直到1978年以日本Naruke肺癌淋巴结分布图的建立为契机，完全纵隔淋巴结清扫(complete mediastinal lymph node dissection，CMLND)自20世纪80年代以来一直被认为是NSCLC手术治疗标准的必要组成，但进入20世纪90年代以后，有些学者通过临床研究对此提出质疑，到目前为止完全纵隔淋巴结清除术是否是NSCLC外科手术治疗的标准术式仍存争议。进入21世纪的胸外科医生有必要加以重新认识。

　　目前争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能够提高NSCLC分期准确性，以及增加术后并发症和改善患者生存。以往文献报道淋巴结清扫范围有以下方法：(1)“采样”手段(sampling，S)：仅仅根据视觉和触觉切除可疑淋巴结清除； (2)“系统采样”(systematic sampling，SS)：根据淋巴结转移规律，对特定组的淋巴结常规活检；(3)CMLND：将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除；(4)“根治性淋巴结切除”(radical lymph node dissection)：同侧纵隔和对侧纵隔及锁骨上淋巴结及组织；(5)“前哨淋巴结技术导航切除”(sentinel lymph nodel navigator，SLN)：采用色素或放射性同位素术前或术中肿瘤内注入，术中导引切除淋巴结。目前SLN处于临床研究阶段，SS和CMLND应用较为普遍，有关两种方法是否会改变NSCLC的分期、降低术后复发、改善生存、减少术后并发症等。近来许多研究者对此方面进行了研究探讨。

　　1. SS和CMLND方法对N分期、术后肿瘤复发和生存期的影响：SS和CMLND方法对N分期、术后肿瘤复发以及生存期的影响，目前大部分研究是回顾性的，由于资料的不完整性，其结论存在许多分歧，几家前瞻性研究结果对于SS和CMLND优劣同样存在争议。首先在Ⅰ期NSCLC中，Funatsu研究发现125例T1N0M0患者中，SS组5年生存率为90.0%，CMLND组为70.0%，两组差异有统计学意义。认为生存率差别可能与纵隔淋巴结清扫后造成局部免疫功能低下有关。Tadashi对49例80岁以上临床stageⅠ期NSCLC肺叶切除患者观察发现，SS组死亡率为0，CMLND组为4.5%,5年生存率分别为44.8%和55.5%，虽然差异无统计学意义，但术后并发症CMLND(32%)比SS(11%)频率更高(P＝0.07)。提出对于身体条件差、高龄患者尽可能施行选择性纵隔淋巴结清扫。Sugi对115例直径＜2 cm的c-T1N0患者进行了SS与CMLND前瞻性对比，结果显示复发和生存无差别，研究者提出，对于直径＜2 cm的c-T1N0患者SS是充分的。Ajeet对442例stage Ⅰ期的NSCLC患者分sampling、SS和CMLND三个研究组，无瘤生存期前组为51%，后两组分别为80%，而SS和CMLND组间5年生存率和无瘤生存期无区别。而国内王州等进行了类似的研究，得到了相似的结果。结论认为，对cⅠA期NSCLC，应该行纵隔淋巴结廓清术，廓清范围应该以区域纵隔淋巴结为主。Okada等对SS(377例)和CMLND(358例)进行了无瘤生存期和总生存率间观察，发现两组差异无统计学意义，多变量分析显示两者也无差别，远处转移率和局部复发两组也相似。Doddoli单变量分析SS与CMLND 5年生存率分别为59.1%和64.7%(P＝0.11)，多变量分析CMLND具有良好的预后(HR 1.43；95%CI 1.00-2.04；P＝0.048)。研究者认为，对于c-stage Ⅰ NSCLC选择性纵隔淋巴结清扫相对完全清扫是有效的，在外科手术时应充分考虑手术所带来的侵袭损伤。

　　在stage Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期研究中，吴一龙对320例患者的SS和CMLND进行前瞻性随机研究得出了不同结果，stage Ⅰ期患者1、3、5、9年生存率差异具有统计学意义，但stageⅡ、ⅢA期两组生存率差异无统计学意义。认为N2患者已进入了一种全身疾病状态，纵隔淋巴结清扫的意义没有早期局限性疾病的意义大。

　　Lardinois等研究结果与之类似，总生存率前3个期别两组无差别，但无瘤生存期在stage Ⅰ期具有显著差异。Bollen回顾性分析155例NSCLC患者，在sampling(n＝70)、SS(n＝20)及CMLND(n＝65)三组中，N2发现比率sampling与CMLND和SS比较为2.7(95%CI 1.2-6.3)。结论认为sampling对NSCLC精确分期存在不足。而Keller的研究结果SS在临床分期中与CMLND相比效果相同。Izbicki 1995年研究结果显示CMLND能够增加N2疾病的分期信息，但两组患者术后肿瘤复发和生存率差异无统计学意义，然而，多发的转移N2比单独N2生存差。该学者1998年进一步前瞻性随机研究报告发现，CMLND死亡率为34.2%，中位无瘤生存期48个月，SS死亡率为45.2%，中位无瘤生存期24个月，两组差异无统计学意义。对于该组患者总生存率没有影响，对于PN1和单站PN2，复发或转移SS为79.3%，CMLND为41.2%，无瘤生存期差异有统计学意义，但CMLND对PN0生存率无明显提高。Passlick对94例患者随机研究，5年生存率SS和CMLND无差别，同时利用Ber-Ep4把微小转移患者排除后73例患者5年生存率具有明显差别，而21例微小转移组同样没有差别。

　　2. SS和CMLND方法对手术时间、术后并发症的影响：外科医师对CMLND担心会增加患者术后并发症的发生率，如支气管残端、喉返神经损伤、乳糜胸、胸腔内大范围淋巴系统的切除影响免疫功能等，Keller认为其发生率一般低于5%，其手术时间延长15～30 min，关于手术时间、失血和需要输血的数据两者没有差别。Izbicki对手术时间也进行了统计，发现SS组为185 min，CMLND组为207 min，差异具有统计学意义，但术后30天死亡、术中出血量、胸腔引流量、并发症、住院日等差别均无统计学意义。Lardinois等对92例术后患者的胸腔引流时间、住院时间、死亡率观察两种方法无差别。然而，手术时间CMLND组[(179±38)min]明显长于SS组[(149±37)min]。Bollen研究失血和需要输血患者在3个组中没有差别，但在CMLND组有3例患者(5%)出现左侧喉返神经损伤，2例患者乳糜胸，没有支气管残端瘘发生。Hata报道广泛纵隔淋巴结切除膈神经麻痹和左侧喉返神经损伤50例患者，也未见支气管残端瘘的发生。董博鸣分析349例肺癌患者术后72 h引流量SS和CMLND无统计学差异，而CMLND组术后早期心律失常、肺不张、肺内感染、支气管残端瘘、喉返神经损伤等并发症显著高于SS组。美国外科医师协会目前对stage Ⅰ期NSCLC患者进行多中心前瞻性随机研究，并于2006年报道了有关手术时间及术后并发症的比较结果，结论是CMLND与SS比较手术时间延长，但并未导致术后并发症的增加。

　　以上研究显示，NSCLC患者纵隔淋巴结清扫范围，SS和CMLND在stageⅡ、ⅢA期生存率无明显变化，而stageI期争论较大。围绕两种治疗模式，目前胸外科学界主张系统性纵隔淋巴结清扫理由有：(1)有利于准确分期，指导术后辅助治疗；(2)不会增加手术风险；(3)可以在一定程度上提高局部控制率；(4)可提高患者生存率。主张淋巴结采样术原因(理由)如下：(1)肿瘤发现时可能已经全身性扩展，否定这种治疗价值；(2)缺乏生存改善的证据；(3)技术困难，每位外科医生操作不完全统一；(4)延长手术时间，增加并发症的发病率。

　　基于目前的争论，有待今后进行多中心前瞻性随机研究，以阐明哪种清扫方式会给患者带来益处。

　　二、SN研究概况

　　1. SN的概念和历史：SN是离开肿瘤接受淋巴流的最初淋巴结，癌的转移首先产生于SN，这一假说既称为sentinel node concept。如假定这一假说成立，就能够判断SN无淋巴结转移，其他淋巴结就无转移。因此就能够通过SN把握淋巴结转移的状况而不进行广泛的淋巴结廓清。另外，为癌的正确分期和适用个别缩小手术，这一假说具有划时代的意义。

　　前哨淋巴结外科导航(sentinel node navigation surgery，SNNS)是应用色素或放射性同位素在术中判定SN，术中决定是否需进行淋巴结清扫或清扫范围，另外在清除的淋巴结中以SN为对象进行详细转移检测，判定SN的一切外科治疗的总称。

　　20世纪90年代以来，这一假说的验证和临床应用，在欧美以乳癌和恶性黑色素瘤为对象广泛展开，以Morton在恶性黑色素瘤中判定SN的临床应用以来，淋巴引流区域的研究经历了长期及反复过程。Valsalva在18世纪就指出癌随着淋巴流扩展的事实，1863年Virchow提出作为免疫防御器官，局部淋巴结的重要性，成为外科治疗的en bloc dissection的概念基础。1939年，Gray指出微小肿瘤块随着淋巴流转移时，最初存在不易产生和容易产生转移的淋巴结。Gould在1959年应用sentinel node用语，对耳下腺肿瘤术中迅速诊断特定的淋巴结，决定两侧颈部淋巴结廓清的指征。Cabanas 1976年指出在阴茎癌同样存在SN，提倡以SN转移的有无决定两侧腹股沟淋巴结的廓清。可是，判定SN的方法并不简单，手术医生需要具有一定经验和熟练程度，因此这一概念没有得到普及。1992年Morton在恶性黑色素瘤中应用色素注入判定SN，以此为契机，进入20世纪90年代这一概念的验证和淋巴结廓清的临床应用急速发展和普及，应用色素及radioisotope判定SN的方法以其再现性简便被推举。1993年Alex在恶性黑色素瘤及Krag在乳腺癌术前注入(RI)粒子，采用伽玛照相判定SN,1994年GiulianoI应用色素法诊断腋窝淋巴结转移，1996年Albertini报道色素法和伽玛照相法并用可提高其诊断率，1997年Veronesi应用伽玛法获得较高的判定率和诊断率，由此代替原来的腋窝淋巴结廓清，作为低侵袭、并发症少等优点，在以美国为中心的SN检查开始受到注目。

　　2. SN的判定方法：SN的判定方法有色素法(dye guided method)、放射性同位素法(gamma probe-guided method)及并用法(two mapping method)。色素法是应用淋巴结对各种色素(亚甲蓝、墨汁等)亲和性来判定SN，其操作简便，无需其他设备和无放射性污染等优势，被广泛采用。但由于淋巴结被染成黑色，不易与碳素沉着淋巴结的区分，单一应用此方法现今逐渐被淘汰。放射性同位素法是利用放射性同位素标记微粒子乳液，术前应用照相或术中应用手提伽玛探测仪的显像方法，以其特异性、移行性、显像性均高于色素法，临床应用前景广阔。

　　3. SN与跳跃性转移：癌的淋巴结转移有一定的规律，几乎癌细胞从原发灶脱离随淋巴流到达最初的淋巴结蓄积，在此形成转移灶。可是有时癌细胞通过SN引起远处淋巴结转移，即所谓的跳跃性转移(skip metastasis)。可是随着SN研究的深入，上述现象并不是SN没有转移，转移的淋巴结就是SN。在肺癌患者只有纵隔淋巴结转移而无叶间和肺门淋巴结转移被称为“跳跃性转移”，但对这种跳跃性转移的方式现今还缺少充分的理论知识，跳跃性转移在切除N2病例中，纵隔淋巴结转移占25%～40%，同样这些数据支持单独N2比N1和N2都阳性的患者其生存率高，对于是否具有更相似的Ⅱ(T1-2 N1)或ⅢA(T1-3 N2)的患者，独立N2跳跃性转移的真实预后意义还是未知的，在纵隔中SN的发现，可能会增进对所谓“跳跃性转移”的理解。Michael报道45例肺癌患者有37例被判定SN，37例中有8例患者(21.6%)第一站淋巴结位于纵隔内。由于淋巴瘤解剖学的研究深入，癌细胞可以通过胸膜淋巴管直接到达纵隔淋巴结，即纵隔淋巴结是第一站淋巴结。因此从SN角度可以解释所谓跳跃性转移。

　　4. SN在癌治疗中的应用：术前了解淋巴结的转移状况，确定TNM的分期，不仅对术式的选择，而且对患者的预后及生活质量具有重要的意义。欧美等国大多学者认为，术前了解淋巴结转移的目的是确定癌的分期，以决定其治疗方案，而淋巴结清扫对癌治疗没有太大价值，SN概念的导入，可以改变东西方这种认识上的差异，SN在以下方面显示出强大优势。(1)缩小手术的指征：现今由于防癌知识的普及和诊断技术的提高，早期癌的发现增加，随之淋巴结转移频率低的早期癌，切除范围缩小，省略淋巴结廓清，预防术后障碍，生活质量评分(QOL)不低下的缩小手术和低侵袭手术得到广泛开展，其手术适应证根据无转移原发灶的大小及形态等特征来决定。肿瘤直径1.5 cm以下的乳腺癌，淋巴结转移率为20%，SN活检敏感率为95%，以此推算SN无转移，其假阴性率为1%，则可省去腋窝淋巴结的廓清。美国的ACOSOG研究机构从1998年开始，把乳腺癌SN转移阴性分成腋窝淋巴结廓清和非廓清组，对腋窝淋巴结廓清术后障碍、局部再发和远处转移对比观察。NSABP机构从1999年，把临床无转移的乳腺癌分成廓清组、SN活检无转移非廓清组和有转移廓清组，对非廓清组和廓清组的术后障碍、局部再发和远处转移进行对比观察，得到了较好结果。(2)转移淋巴结的判定：选择癌治疗方式的标准基于TNM的分期，因此分期诊断精确性的提高是癌治疗的最基本前提，现今关于N的检测手段还不太理想，对于肺癌“CT”诊断淋巴结转移的准确率不足60%，CT扫描受累淋巴结大约低估25%，CT扫描正常的纵隔淋巴结可能存在微小转移。但其适应受到限制，为使应用范围扩大，期待有更直接诊断淋巴结转移的方法。至今常规的方法是对清除的所有淋巴结进行连续多层切片，HE染色，但由于术者及检查者的不同，从摘除标本取出淋巴结数具有个体差异，从而导致分期的不准确。如果SN能够正确地检测，就能够极大地减少这种误差，使诊断和治疗更精确。(3)转移淋巴结的导航切除：前哨淋巴结在肺癌的益处包括提高预后及诊断的精确性，精确的前哨淋巴结的判定以病理为中心的详细检查，在外科手术进行时，利用手持同位素探测仪或色素蓝染方法帮助外科医师在行完全淋巴结切除及给予时时信息回馈，直到足够切除。SN的这种作用在肺癌的限制性纵隔淋巴结切除的评价被肯定。Michael报道的37例SN之中有3例患者常规未发现转移，而扫描后发现被引导切除，术后病理全部有淋巴结转移。

　　5. SLN的检测概况：基于目前NSCLC纵隔淋巴结清扫的分歧，究竟如何才能把握清扫的准确性而避免过度清扫，近年来某些学者对肺癌前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)作了探索性研究。SLN是离开肿瘤接受淋巴流的第一站淋巴结，癌的转移首先产生于SLN，如果SLN无淋巴结转移，预示其他淋巴结就无转移。因而，就能够通过SLN把握淋巴结转移的状况而不进行广泛的淋巴结廓清，使微创外科更趋于准确和完善，降低肺癌术后并发症的发生，提高患者术后生存质量。淋巴结的导航定位能够帮助外科医生在行完全淋巴结切除及给予时时信息回馈，直到足够切除。SLN的这种作用在肺癌的限制性纵隔淋巴结切除的评价被肯定。Michael报道的37例SN之中有3例患者常规未发现转移，而扫描后发现被引导切除，术后病理全部有淋巴结转移。综合文献报道SLN检出率在80%～90%，纵隔的检出率为95%。

　　今后的展望前哨淋巴结导向外科是否会改变现今的外科治疗，SN的概念是否只适用于乳腺癌和恶性黑色素瘤？在其他实体肿瘤能否成立，至今还没有明确的结论，对于其他脏器肿瘤有待进一步研究。目前SLN在非小细胞肺癌仍处于探索阶段，有些学者认为stage Ⅲ期患者应常规行淋巴结清扫，而在stageⅠ、Ⅱ期患者，SLN活检可以避免广泛淋巴结清扫。但由于临床研究散在性，以至研究数据差别较大，检出率不一致，加之术中技术要求较高，SLN在NSCLC中应用还需要进行大量的临床探索。由于腔镜学的发展，分子生物学诊断方法的提高，期待其与之结合的新的低侵袭手术确立。1999年在阿姆斯特丹召开了第一届国际会议，同年日本成立了前哨淋巴结导向外科研究会。随着研究的不断深入，SN的概念在癌外科治疗及个体化治疗会中会成为一种新的方法。

　我们强调了肺癌治疗前临床分期的重要性，其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结，更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期，为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。

　　如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待，甚至错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。

　　近年来，经常在特需门诊遇到在基层医院刚刚手术完的肺癌患者前来会诊，术后复查的胸部CT片显示术前纵隔肿大淋巴结还在胸腔，病理报告单上也只有肺门淋巴结的报告结果。术后不到半年病人就出现声音嘶哑等因肿大纵隔淋巴结压迫喉返神经的症状。(有些三甲综合医院的胸外科主任对此认识不够)

　　系统性纵隔淋巴结清扫术在非小细胞肺癌分期中具有十分重要的地位,作为肺癌根治术的重要步骤，系统性纵隔淋巴结清扫术已经成为许多国家非小细胞肺癌根治性手术的金标准。

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