人工流产后即时放置 IUD

 人工流产后即时放置 IUD

国家人口计生委科研所 吴尚纯

一、中国人工流产的严峻形势

中国人工流产的形势非常严峻，有以下特点：一个是数量大。每年约有 1300 万人次的人工流产。一个是未生育的妇女占了将近一半，还有年纪轻，年龄小于 25 岁的妇女也占了一半，还有三分之一的妇女做人工流产是首次妊娠。 另外一个是重复流产率高，在北京、上海、郑州这些大城市，重复流产率都将近 50% 。还有重复流产间隔短。在北京的一个调查显示，在 8000 多例人工流产妇女中，大概有 41% 属于高危人工流产。在这些高危人工流产中，有三分之一的妇女是在半年内有重复流产。这几个特点需要特别关注的是，这些年轻的、未生育的妇女和第一次怀孕就做人工流产的妇女，她们今后还有生育的要求。频繁的人工流产对今后的生育会产生不利影响。 济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

二、人工流产对生育功能的损害

人工流产的过程主要有两方面的问题。一个是损伤，子宫内膜的损伤。还有是感染。在人工流产时，正常的防御机制被破坏。损伤和感染会造成盆腔的感染，特别严重的、现在越来越多发生的宫腔粘连、子宫内膜异位症。这些都是器质性的病变。另外还能造成内分泌功能的紊乱。这几方面的问题对于年轻的、未育的妇女意味着继发不孕的风险。即使今后发生怀孕，在妊娠的过程中，可能也发生反复流产、异位妊娠、早产、胎盘异常。这些对妇女和胎儿本身的安全都是非常严峻的威胁。对于已育的妇女月经异常、闭经、月经少、周期紊乱也会经常困扰，给她们带来身心的不利影响。因此避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键。

三、流产后再次妊娠的风险

目前鼓励妇女在流产后应该立即落实避孕措施。在人工流产后排卵恢复快，人工流产后第一个月经周期， 67 ％的妇女都恢复排卵，最早甚至发生在术后第 11 天。另外人工流产后在一个月内不要同房。但调查显示，在人工流产后两周内，有 15% 的妇女恢复了性生活。 3 -4 周有 22.7% 的妇女恢复了性生活。也就是流产后一个月内有高达 40% 的妇女已经恢复了性生活。恢复了性生活的妇女，妊娠率高，未避孕妇女中， 21% 未转经再次妊娠。基于这些事实，世界卫生组织特别提倡在流产后应立即采取有效的避孕措施，避免重复流产的发生！

四、国际流产后关爱 (PAC) 的模式

为了更好的做好人工流产后的避孕， 2002 年，国际流产后服务联盟提出规范化的流产后关爱模式，核心包括五个方面： 1. 流产并发症的医疗服务； 2. 流产后计划生育服务 (PAFPS) ； 3. 流产后咨询服务； 4. 流产后社区服务； 5. 流产后生殖健康综合服务。

在我国，人工流产一直都合法，而且对医疗机构提供人工流产服务的管理也相对严格，所以我国流产并发症的威胁并不是非常严峻。我国重要的问题是流产后计划生育服务，特别是流产后立即落实有效的避孕措施做得不够。国内把流产后计划生育服务作为实现流产后关爱的重点服务内容。

流产后计划生育服务，在国际上已经开展了较长时间。世界卫生组织总结了国际上的经验， 1997 年制定了流产后计划生育服务项目管理实用指南。

我国根据世界在卫生组织的指南， 形成了国内的人工流产后计划生育服务指南。这个指南由中华医学会计划生育学分会制定，发表在 2011 年中华妇产科杂志上。

我国制定的《流产后避孕服务指南》提出了具体的 总 体目标。这个总体目标是提高流产后女性有效避孕率，降低重复流产，降低人工流产后 1 年内的重复流产率。

为了实现这个总体目标，还制定了具体目标，一共分成 4 项。这 4 项具体目标是循序渐进的。只有实现了前面的具体目标，后面的具体目标才有可能落实。具体目标的第一项是让妇女和配偶具有预防非意愿妊娠的意识。在妇女和配偶有较强的意识上，医护人员应该帮助他们知情选择适合的避孕方法。方法选择好后，应获取避孕药具，立即落实。比如对宫内节育器，最好在人工流产后同时放置；口服避孕药应该在流产后即刻，而不是等到月经来潮才开始服用。第四条是对自己采用避孕方法的妇女，要能坚持和正确使用。

五、人工流产后避孕方法的选择

人工流产后避孕方法的选择原则不是非常复杂的。选择避孕方法和流产方式、过程是否顺利有关系。负压吸宫术后，如果无并发症的风险，可以采取宫内避孕的方法。采用药物流产后，或采用负压吸宫术后存在或可疑并发症，比如损伤、出血或感染，可以选择口服避孕药。

另外选择的依据是妇女的生育状况。未生育妇女可以首选口服避孕药。另外避孕针、避孕套等方法也可以选用。对已生育妇女，应该选择长效可逆的，或长效的永久可逆方法，包括宫内避孕 IUD 或 IUS 、皮下埋植、避孕针等。已经完成生育任务的妇女可以选择绝育手术，她们的丈夫可选择输精管结扎。这都是非常安全和有效的避孕方法。

Ppt13 是对已育妇女避孕方法选择的原则。要在人工流产后选择一种高效的避孕方法。体外排精、避孕套等几种方法就悄然撤出了。因为这四种避孕方法都不尽如人意。第二个选择的原则是对于已育的妇女无论是从控制间隔的角度，还是较长的时间里不打算再要第二个孩子，要选择长效的避孕方法。当我们选择长效的避孕方法的时候，避孕针和口服避孕药就撤掉了。现在大家更愿意选择可逆的方法，男性和女性的绝育手术就撤掉了。现在还剩 3 类避孕方法。前两种方法称之为宫内避孕，国际上称为 IUC ，左边是 IUS ，中间是 IUD 。另外可以把释放左炔诺孕酮宫内节育器和皮下埋植列为一类，属于载体激素的缓释系统。希望大家记住这三类方法都属于长效可逆的避孕方法，是已育妇女在人工流产后首选的原则。

早孕人工流产后是落实宫内避 孕方法的良好时机。已经有大量证据证实流产后即时放置宫内节育器安全、有效、可行。目前很多人工流产手术都是在无痛下实施。无痛流产以后同时放置宫内节育器，可以称为单次手术“流产＋避孕”一次到位。放置宫内节育器不会有额外的痛苦，比月经期间放置的痛苦更小。我国是一个宫内节育器使用的大国，符合我国妇女的避孕习惯，易接受，服务的可及性也非常好。宫内节育器在人工流产时放置，落实长效的避孕措施，可以有效减少重复流产率。

Ppt15 是世界卫生组织避孕方法选择的医学标准。这是国际的计划生育技术指南。在这个指南里，早孕和中孕流产后都可以即使放置 IUC ，包括 IUD 和 IUS 。在感染性术后不能放置，所以给出的适用级别是四，就是不能使用，相当于我国的绝对禁忌证。绝大多数医护人员对感染的情况下放置节育器有足够的认识。

六、人工流产后即时放置 IUD

Ppt16 这本蓝皮书是我国计划生育技术指南，称做临床技术操作规范的计划生育分册。在这个分册里，明确指明在人工流产负压吸宫术和钳刮术后，有中期引产后，都可以即时放置宫内节育器。

但还有一部分的医生对人工流产术后即时放置宫内节育器有一些想法。包括认为人工流产术后 IUD 号不易确定，认为宫内节育器的型号选择不合适易导致带器妊娠和脱落或嵌顿。还有可能会增加下移的风险，增加投诉风险和医患矛盾……。对这些想法和顾虑，可以看看临床是否有相关证据使大家减少这方面的顾虑。

国际上的研究结论。 Grimes 教授进行的系统评价的结论是人工流产后即时放置 IUD 与延迟放置相比：流产后立刻放置 IUD ，在子宫穿孔、 IUD 脱落、盆腔感染等方面是安全、可行的。另外世界卫生组织也特别明确提出，流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无明显的差异。但是中孕流产后放置节育器比早孕流产后放置脱落率更高。

国内人工流产后即时放置研究。在十五期间做的多中心对照研究表明，使用同一种宫内节育器 TCU380A ，在 4 个时期放置，包括月经间期、人流术后即时、哺乳早期和哺乳晚期。第一个指标是带器妊娠。在人工流产后、哺乳早期和晚期，放置 TCU380A 一年的时间里没有妊娠发生。在月经间期放置，妊娠率是 0.51 。脱落相关终止包括完全脱落、部分脱落、下移取出和意外妊娠。这四项指标加起来，人流后放置是最低的，只有 5.16 。关于疼痛出血取出，人流后放置不是最低，但也比较低，有 1.42 。宫内节育器相关的终止，人流后即时放置 TCU380A 最低，只有 8 ，明显低于月经间期和哺乳期放置。所以 TCU380A 在人工流产后放置非常安全，和月经间期放置比较，各种终止原因都没有明显差别。

和一般节育器不同的是，吉妮宫内节育器一个非常突出的特点，是一个固定式的放置方法，其结构比较特殊，没有支架，适于不同大小和形状的宫腔，可以减少由于支架造成的疼痛和嵌顿。另外由于是把 6 个铜套固定在一根尼龙线上，可随意弯曲，适合不同屈位的子宫。

所以这个宫内器总结了 3 个 F 。第一个 F 是 FIX ，固定。第二个 F 是 Frameless ，没有支架。第三个是 Flexible ，可以随意弯曲的。另外吉妮宫内节育器含有吲哚美辛，它的商品名字叫吉妮致美。放置了吲哚美辛后可以改善放置宫内节育器以后，月经增多的症状。

吉尼宫内节育器，特别是吉妮致美有更宽的使用情况。比如说对 IUD 频繁脱落者。因为它用的是固定的放置，可以减少脱落。另外放置其他 IUD 疼痛明显者，也可以优先选择吉妮致美。

吉妮致美适用范围更宽泛，可用于 IUD 频繁脱落者，放置其他 IUD 疼痛明显者，子宫颈口过于松弛、重度裂伤者，或子宫腔深度大于 9cm 或小于 5.5cm 者，另外有痛经症状或月经量较多者，更适合选择吉妮致美的节育器。

国内关于流产后放置吉妮致美的文献，样本量比较大的是秦皇岛妇幼保健院刘小鹏的人工流产后即时放置节育器组有 2280 例，月经间期组 1524 例，在不同时期不能进行随机观察，这是对照性的观察。在放置宫内节育器后立即 B 超检查确定 IUD 放置成功。吉妮宫内节育器铜套沿子宫内膜线放置，如果铜套偏离子宫内膜线，则为放置不成功。

结果在随访一年的期间，由于观察 IUD 偏离内膜线，重新放置后成功的在人流组有 4 例， 经间组 3 例，人工流产组有 1 例感染，月经间期组无感染发生。两组术后均未发生大出血。带器妊娠在人流组是 0.70% ，经间组是 1.14% 。脱落率月经间期组高于人工流产组。因症取出率差不多，月经间期组稍高，无统计学意义。结论是人工流产术后即时放置吉妮致美 IUD 是有效、安全的避孕方法，值得临床推广。

范明华等在人工流产术后即时放置吉妮致美和元宫铜 300 ，各 100 例，观察 12 个月。在妊娠率、脱落率、因症取出率可看到吉妮致美优于元宫铜 300 。吉妮致美的副反应小于元宫铜 300 。元宫铜 300 不含吲哚美辛，吉妮致美含有吲哚美辛可以较好的改善副反应的发生。

吉妮作为特殊放置的宫内节育器，在人工流产后即时放置时有以下注意事项。一是 10 周以内的妊娠，此次妊娠经过正常，无先兆流产的迹象，手术前后无感染迹象，放器前给缩宫剂有利于子宫收缩 。

人流后即时放置 IUD 对不全流产诊断和处理的影响。不全流产的诊断依据目前是血 β-hCG 、超声检查。在流产后即时放置宫内节育器，对血 β-hCG 没有影响，也不影响超声检查。另外发生不全流产的处理方法是清宫，放置宫内节育器对清宫没影响。即使是发生了非常低的不全流产，放置宫内节育器的处理也没特别影响。

关于未产妇女使用宫内节育器，未产妇女也可以在流产后使用宫内节育器。对未产妇女术后使用宫内节育器有以下顾虑： 是否增加盆腔炎的风险，是否增加继发不孕，是否影响今后生育能力的恢复，放置是否困难或引起疼痛。在 1995 年，中国计划生育学杂志刊登了 苏昭仪、庄留琪等关于未产妇使用宫内节育器的安全性研究，观察组 419 例，对照组 406 例。发现继发不育率、盆腔感染率两者没有明显差别。所以对未产妇女使用宫内节育器和未产妇女流产后使用宫内节育器也不需要存在很多的顾虑。

Ppt28 是关于继发不孕、盆腔炎发病相关因素的多因素回归分析结果，可以看到没有非常明显的差别。

人工流产后放置宫内节育器和未育妇女放置宫内节育器，生育能力的恢复， IUD 取出后与未置器妇女妊娠率相似。宫内节育器取出后子宫内膜的恢复情况，含铜 IUD 取出 3 个月后，子宫内膜已基本恢复正常，无菌炎症也基本消退。

所以结论是性伴侣单一的未产妇使用宫内节育器是安全的。 对有生殖道感染、性传播疾病、宫外孕病史的妇女应该避免使用宫内节育器。对未产妇使用宫内节育器必须加强随访。生育间隔在 1 年以上的未产妇女，特别是有了人工流产史的未产妇，可以考虑使用宫内节育器避孕。

无论是经产妇女，还是暂时不打算生育的未产妇女，在人工流产后放置长效可逆的避孕方法都是避免重复流产的重要途径。避免重复流产不仅对于妇女今后生育能力的保护非常重要，同时也保证妇女有健康的身心，所以希望医护人员帮助妇女科学避孕，避免重复流产。