超声引导下泡沫硬化剂治疗

泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张过程中常见并发症及防治

转自血管与腔内血管外科杂志 2018-05-09

作者 杨丹

超声引导下泡沫硬化剂注射术（UGFS）治疗大隐静脉曲张已成为一种趋势，具有创伤小、疗效快、后遗症少等优点。总体来说，泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张安全、有效，但有少部分患者在注射过程及注射后出现一过性视觉障碍（visual disorder，VD）、头晕、头痛、血栓性浅静脉炎（superficial thrombophlebitis，STP）等，极少数患者甚至有发生脑卒中、肺栓塞的可能。为此，本文就泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张过程中可能存在的并发症及其防治策略展开综述，以供临床参考。

1 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张过程中常见的并发症及防治

1.1 咳嗽与胸闷

咳嗽与胸闷是临床比较常见的胸部不适症状，咳嗽以干咳为主，胸闷常表现为呼吸紧迫感。咳嗽与胸闷发生在UFGS治疗过程以及治疗后1周内，其发生可能与泡沫硬化剂的气体成分在肺泡内扩散、气体交换、肺空气栓塞或者肺部毛细血管损害有关。Rabe 等在一项纳入332例静脉疾病的临床研究中发现，咳嗽的发生率约1.2％，胸闷的发生率约0.6％。Hill在比较液体硬化剂和泡沫硬化剂治疗后副反应的差异中发现，所有发生胸部不适的患者都是泡沫硬化剂组，发生率约0.17％。Morrison 等分别使用空气、CO2 作为气体介质，结果显示使用空气的患者咳嗽、胸闷的发生率高达16％～18％，而使用CO2的患者咳嗽、胸闷的发生率为1.6％～3.1％。不管是使用空气或是CO2，咳嗽、胸闷的发生都与药物剂量呈正相关。虽然上述临床数据来自各个单中心经验，数据存在较大差异，但可以预见的是，在保证疗效的情况下，尽量减少药物剂量能减少咳嗽、胸闷的发生率。临床经验表明，高位结扎大隐静脉后行泡沫硬化剂治疗，可以使空气泡沫无法直接通过大隐静脉回流到心肺，从而减少咳嗽、胸闷的发生。对于咳嗽及胸闷症状不能缓解的患者，应密切观察其病情变化，必要时行低分子肝素抗凝以及贝前列素钠溶栓治疗。若症状持续加重，应按照肺栓塞进行处理。

1.2 VD

VD是泡沫硬化剂注射过程中普遍存在的副作用，患者多描述为眼前出现黑点、彩色影，国外学者把VD归为神经系统症状。VD发生率约2％，多为一过性，常在开始注射治疗的5min内发生，35％发生于单侧，65％发生于双侧。VD的发生可能与微小气泡形成的动脉栓塞、血管收缩引起的一过性缺血以及泡沫硬化剂的剂量有密切关联。Morrison等发现，当治疗量＞15ml时即可发生VD，考虑到操作者注射技术以及每次注射剂量的差异，此治疗量的准确性有待考量，但提示治疗量过大是VD的潜在诱因。此外，卵圆孔未闭（persistent foramen ovale，PFO）的静脉曲张患者发生VD 的概率明显高于正常人，推测与PFO 导致泡沫气体更易进入脑循环引起动脉空气栓塞有关。

1.3 STP

STP是临床上一种常见的引起下肢不适和功能受限的疾病，典型的临床症状是患处局部红肿、疼痛，活动时加重，可触及痛性索状硬条或串珠样结节，泡沫硬化剂诱发STP与其刺激导致的静脉内膜损伤有关。泡沫硬化剂会损伤静脉壁，使内膜下的胶原暴露，导致血小板黏附，诱发血小板聚集和释放效应，形成血小板血栓。外加凝血因子的激活，导致血液中大量纤维蛋白形成，纤维蛋白与血小板血栓相互作用，形成血栓。冉峰等在泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张术后随访2 个月发现，约6.01％的患者发生STP，但未提及处理办法及疾病转归。张明等在泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张术后随访2个月发现，STP的发生率约11.1％，术后2周自行消退，未用药处理，未发生肺动脉栓塞等严重并发症。临床中大部分STP是良性、自限性的，仅极少数存在血栓蔓延形成深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），继而诱发肺栓塞。因此，若泡沫硬化剂治疗后发生STP，应复查凝血全套，评估机体凝血功能，对于机体处于高凝状态的STP患者应予以重视，并积极用药处理。早期的STP无需抗凝治疗，若患肢疼痛加重并肿胀，应高度警惕DVT的可能，及时行抗凝治疗。STP患者应卧床休息、下肢制动，对于没有波动感的STP，可使用50％硫酸镁湿敷、多磺酸粘多糖乳膏以及扶他林外涂，可明显缓解症状；对于有波动感的STP，最佳的处理方式是以波动感最强的点为穿刺点，使用10ml注射器抽吸积液，效果明显。此外，术者治疗后可以采用偏心压迫的方式使患者血管持续受压，使血管尽早机化闭合，能有效预防STP的发生。

1.4 DVT

DVT是泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张过程中少见但严重的并发症之一，其发生机制主要是药物进入深静脉，损伤深静脉血管内皮，促使DVT。临床常表现为患肢突然肿胀、软组织张力增高、下肢皮肤发亮，肿胀在下地行走等活动后加重，抬高患肢可减轻；同时患肢伴有疼痛，压痛位置常是血栓部位[。临床经验表明，注射速度过快、剂量过多是诱发DVT的重要因素。为预防DVT的发生，临床医生应在超声引导下进行治疗，尽量避免对直径＞5mm的静脉做硬化剂治疗，在保证疗效的情况下减少药物剂量。术中高位结扎能减缓浅静脉血液进入深静脉的速度，术中足踝背屈活动及术后患肢微波理疗能促进深静脉血液回流，减少药物对深静脉内膜的损伤。泡沫硬化剂引起的DVT属于急性期DVT，可使用维生素K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在国际标准化比率达标且稳定24h后，可停用低分子肝素或普通肝素，转而进入下一步治疗方案。对于已有DVT的静脉曲张患者，以及长期服用雌激素、妊娠、产后、血液高凝状态的患者，应尽量避免使用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张。

1.5 色素沉着

泡沫硬化剂治疗后色素沉着的发生率高达30％，色素的产生与血管内和周围血管炎症导致红细胞外渗、血栓形成、含铁血黄素沉积有关。色素沉着一般在术后6 周内即可消退，仅1％的色素沉着会持续1年以上。临床资料显示，液态硬化剂治疗静脉曲张发生色素沉着的概率比泡沫硬化剂高。在同等条件下，使用浓度高、剂量大的泡沫硬化剂，局部血栓和炎症越强，色素沉着的发生率越高，程度越严重。因此色素沉着的发生与药物种类、浓度、剂量有密切关系。轻微色素沉着一般无需特殊处理，早期提倡激光退斑，能实现无痛、快速退斑，但只对颜色深的色素沉着有效。现在采用较多的是将维生素E精华涂于患处渗入皮肤，可促进色素褪去。对于色素沉着严重且伴有STP的患者，使用10ml注射器局部穿刺挤出淤血及血栓，可使色素沉着较快消退。超声引导下注射泡沫硬化剂可减少药物外渗，降低色素沉着的发生率，术后穿着弹力袜也是减少色素沉着的方式之一。

1.6 皮肤溃疡

皮肤溃疡发生率约0.2％，药物外渗是皮肤溃疡的直接因素，药物浓度越高，皮肤溃疡的风险越大。皮肤溃疡的另一个常见原因是，泡沫硬化剂注射进入微小动脉，导致局部皮肤缺血坏死。超声引导下注射泡沫硬化剂，可以降低微小动脉内注射的概率。因此运用现代化工具，并降低用药浓度和剂量，可明显减少皮下注射及动脉内注射的概率，降低皮肤溃疡的发生率。在治疗毛细血管扩张时，推注药物以局部皮肤发白为度；如果药物推注过多，可立即回抽并挤压注射点周围，减少药物皮下残留。术后遵循伤口换药原则进行换药治疗，避免感染。

1.7 毛细血管丛生

毛细血管丛生是一种不可预知的个体反应，其发生是因为泡沫硬化剂治疗后，治疗部位的静脉闭塞，血液只能从部分静脉旁路回流到大静脉，使得其他微小静脉扩张而成，并非已硬化的血管复发。毛细血管扩张通常在硬化剂治疗后3 ～12 个月内逐渐消退；对于扩张血管未消退甚至加重的患者，可再次选择硬化剂治疗。Smith认为，小范围、小剂量、低浓度的泡沫硬化剂可预防毛细血管扩张的形成。

1.8 过敏反应

过敏反应的发生与泡沫硬化剂有关，因为泡沫硬化剂本身就是过敏原，注射过程中有可能诱发机体变态反应，引起皮肤过敏，临床以瘙痒、红斑、丘疹、荨麻疹、心慌等为主要表现，但未见喉头水肿等严重过敏反应报道。由泡沫硬化剂引起的过敏反应可通过抗过敏治疗来缓解。

1.9 其他并发症

泡沫硬化剂治疗静脉曲张可引发脑卒中、肺栓塞，但临床发生率都非常低，仅0.02％左右。脑卒中、肺栓塞偶见于10 年前的文献报道，现阶段鲜有报道，这主要得益于高位结扎等改良措施以及泡沫硬化剂注射后DVT 处理的重视。近年来下肢条索状硬结也比较常见，其形成是由于局部血管壁机化所致。

2 减少并发症的策略

正确认识泡沫硬化剂的并发症，学习泡沫硬化剂并发症的防治策略尤为重要，结合国内外文献，减少泡沫硬化剂治疗过程中并发症的发生主要有以下6 个策略：（1）术前完善心脏及下肢血管彩超等检查，排除PFO及DVT 等禁忌证。（2）超声引导下进行。超声引导可减少动脉注射、皮下注射的概率，减少皮肤色素沉着、皮肤坏死、皮下组织炎症的发生。（3）药物选择及剂量调整。泡沫硬化剂相对液体硬化剂并发症少且轻，临床中应尽量选择泡沫硬化剂作为治疗药物。同时，在保证疗效的情况下，尽量降低药物浓度，增加液气比，可明显减少SPT、DVT、色素沉着等的发生。（4） 起泡剂的选择。Morrison 等的研究显示，使用CO2 替代空气作为起泡剂，可减少VD 的发生率，因为CO2 的气溶性更好。（5）术后护理。注射后以纱布条压迫注射点，使用弹力绷带从远端向近端压迫，术后穿弹力袜，可明显减少并发症。（6）严格把握泡沫硬化剂疗法的适应证及禁忌证，尽量避免对卧床患者、严重瘀滞性皮炎或有皮肤感染者、长期口服避孕药者、妊娠妇女、结缔组织病者行泡沫硬化剂治疗。