急性踝关节扭伤的治疗

假日期间，小伙伴们都跑到户外纵情欢快，但急诊值班的骨科医生们总能遇上一些乐极生悲的倒霉蛋——踝关节扭伤，这几乎是骨科急诊接诊最多的病种，约占骨骼肌肉系统损伤的 25%，其中绝大部分都是外侧韧带损伤。北京大学第三医院运动医学科王海军

RICE 原则

作为踝关节扭伤的紧急处理措施，RICE 原则几成经典：

Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；

Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次 10-20 分钟，每天 3 次以上，注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后 48 小时内。

Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。

Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。

可踝关节扭伤有了 RICE 原则就够了吗？哪些患者需要固定？哪些患者需要手术？很显然，RICE 只是踝关节扭伤紧急处理（ 24-48 小时内）的原则，那么后续如何处理？

踝关节扭伤的分级

通常根据踝关节损伤的轻中重分为 3 级。

1 级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。

2 级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。

3 级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同 2 级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。

非手术治疗

POLICE 原则

2012 年在英国运动医学杂志建议将目前踝关节损伤治疗的 RICE 原则替换为 POLICE：保护 Protect，适当负重 Optimal loading，冰敷 Ice，加压包扎 Compression，抬高患肢 Elevation。该原则非常强调早期活动。

有研究认为，对于 1 级和 2 级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对 3 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。当然，很多学者仍支持 3 级损伤患者应制动 2-3 周。

一般推荐

第一阶段，1 周内 RICE 原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；

第二阶段，第 2-3 周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；

第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。

药物治疗

现有证据仅推荐服用非甾体类抗炎药，控制疼痛和炎症反应。

值得一提的是，目前所有外敷药物、手法搓揉整复都没有明确的证据支持。

手术治疗

只有极少数 3 级损伤的患者，通过几个月系统的非手术治疗失败后，需进行手术治疗。这些患者一般是损伤严重，存在明显不稳，且对运动要求很高的人群。

踝关节不稳通常会出现前抽屉试验以及距骨倾斜试验阳性，踝关节正位内翻应力位片上也可表现为距骨倾斜试验阳性，此外 MRI 有助于韧带撕裂情况的判断。

前抽屉试验

距骨倾斜试验

在后期进行查体，更有利于判断踝关节的稳定性。

手术方式可考虑关节镜或开放重建，修复韧带结构。

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