复旦大学中山医院新冠肺炎疫情期间急诊消化内镜检查注意事项摘录

来源：中华消化内镜杂志

DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20200222-0011

【摘要】新型冠状病毒肺炎目前正在我国肆虐。虽然消化内镜学并不是此次抗击疫情的一线学科，但新型冠状病毒经呼吸道飞沫、密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，而且一些医院也出现了明显的院内感染现象，内镜检查过程中患者呼吸道和消化道分泌物暴露风险使得消化内镜诊疗在疫情期间成为"高危"操作。如何在保护医患的情况下开展必要的消化内镜诊疗，是目前消化内镜医师面临的问题。本文结合复旦大学附属中山医院和本内镜中心的实际工作情况，总结了新型冠状病毒肺炎疫情防控形势下如何开展急诊胃肠镜临床工作，重点介绍需要开展的内镜诊疗项目、适应证的选择、患者的就诊接诊流程、操作过程中的注意事项，以及我中心在内镜清洗消毒、医护人员自身防护方面的特殊措施，希望能对同道提供帮助和指导。

【关键词】冠状病毒，新型；肺炎，病毒性；内窥镜检查，消化系统；急诊处理

基金项目：上海消化内镜诊疗工程技术研究中心（19DZ2280100）


2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎（以下简称"新冠肺炎"）患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1]。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。消化内镜学虽然不是抗击疫情的一线学科，但在疫情期间由于患者呼吸道和消化道分泌物暴露风险使得内镜诊疗成为了一个"高危"操作。如何在疫情期间最大限度地保护患者、家属及医务工作者不被感染，以及在消化内镜诊疗区和医院医疗安全的前提下为急需内镜诊疗的患者提供急诊消化内镜诊疗服务，不延误患者病情，是目前面临的巨大挑战。笔者参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[2]，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[3]，《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[4]，《新型冠状病毒感染防控期间上海市院内感染质控工作的指导性意见》，结合复旦大学附属中山医院和本内镜中心的实际工作情况，总结了新冠肺炎疫情防控形势下如何开展急诊消化内镜临床工作，重点介绍患者的就诊接诊流程、需要开展的内镜诊疗项目、适应证的选择、操作过程中的注意事项，以及我中心在内镜清洗消毒、医护人员自身防护方面的特殊措施，希望能对同道提供帮助和指导。

一、疫情期间消化内镜诊疗项目和适应证的选择

《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[4]指出："对门诊及预约患者，做好宣教工作，如非病情需要急需行消化内镜诊疗者，建议其视疫情发展变化，待环境安全时择期行内镜下相关诊疗。对于确需尽快行消化内镜诊疗者，在消化内镜诊疗常规术前检查基础上，需结合患者病史及胸部CT检查结果初步排除新冠肺炎，推荐以3d内胸部CT结果为依据，有条件的机构最好参考当日结果。"复旦大学附属中山医院内镜中心自2020年1月23日起暂停所有常规消化内镜诊疗工作，仅开展急诊消化内镜诊疗，而且尽量不在麻醉下操作，并对急诊消化内镜的诊疗范围和适应证做了适当调整，具体如下。

1.急诊胃镜

（1）上消化道异物：包括食管、胃和十二指肠异物，均是急诊胃镜的绝对适应证。

（2）上消化道出血：主要病因和部位包括食管静脉曲张破裂出血、十二指肠球部溃疡出血、胃溃疡出血、胃肿瘤出血、贲门撕裂出血等。疫情期间如果患者出现短时间内血红蛋白下降幅度大、胃管内引流出鲜血、呕血量较多、心率加快等，在生命体征平稳和抢救措施得当的情况下，立即行急诊内镜诊疗。如患者以黑便为主、出血量少，可先保守治疗，待病史收集和完善相关检查后，视病情变化再行胃镜检查。

（3）胃镜下小肠营养管、经鼻肠梗阻导、管食管支架放置以及上消化道肿瘤病理组织获取等不是我院非疫情时期开展的急诊胃镜诊疗项目。但在疫情期间，在常规内镜诊疗项目停诊的情况下，可以根据患者病情作为急诊胃镜的相对适应证。

2.急诊肠镜

（1）结直肠肿瘤所致的急性肠梗阻：对于不适合外科手术或者急诊外科手术需要造瘘的患者，可尝试在急诊肠镜及X线透视下放置肠梗阻金属支架，缓解梗阻症状。

（2）下消化道出血：主要原因和部位包括结直肠肿瘤、结直肠憩室、结直肠炎症、血管畸形、痔疮等。同样应该根据出血量的多少和快慢，决定是否行急诊肠镜诊疗。

（3）下消化道异物：比较少见，如果临床及影像学检查确诊为结直肠异物，可以尝试急诊肠镜下取出。

（4）乙状结肠扭转：对于初次发病或者不能接受外科手术的患者，可以尝试急诊肠镜下复位；对于多次肠镜下复位复发的患者，建议外科手术治疗。

（5）结肠肿瘤：临床或影像学诊断怀疑结直肠恶性肿瘤的患者，在疫情期间，完善相关检查和病史收集后，行肠镜检查及获取病理组织，以指导进一步诊疗。

3.急诊经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

（1）胆总管结石伴急性胆管炎：患者临床上出现腹痛、发热，伴黄疸、血胆红素升高、白细胞升高等，经短暂保守治疗病情无明显好转或加重，应在休克或精神症状出现之前行急诊ERCP。

（2）胆源性胰腺炎：对于24~48h内急性发热的患者，同时伴胆管炎症状或体征，病情变化迅速（如疼痛加重、黄疸加深、白细胞下降、生命体征改变），影像学检查（腹部超声、CT）提示存在胆总管结石的患者应尽早进行急诊ERCP诊疗。

（3）梗阻性黄疸：对于黄疸持续加深的患者，疫情期间可根据患者病情和治疗需要，完善相关检查和病史收集后行ERCP诊疗。

本中心在2020年1月19日—2月19日共完成急诊消化内镜诊疗169例（表1），其中急诊胃镜121例（71.6%），急诊肠镜24例（14.2%），急诊ERCP24例（14.2%）。急诊胃镜下异物取出术97例，其中梨状窝异物3例、食管异物92例、胃异物1例、十二指肠异物1例，主要异物种类为鱼刺、骨片、假牙和枣核，异物均通过内镜顺利取出。其中5例食管嵌顿性异物取出后怀疑食管穿孔，给予禁食、补液1周后好转出院。19例患者因上消化道出血行急诊胃镜，检查中发现急性胃炎9例、十二指肠球部溃疡6例、胃溃疡2例、食管静脉曲张出血1例、吻合口溃疡1例，其中2例行急诊内镜下止血，效果满意。18例下消化道出血行急诊肠镜，检查发现肿瘤3例、憩室2例、痔疮2例、炎症2例，未发现明显出血原因9例。169例急诊消化内镜诊疗患者中无一例新冠肺炎疑似或确诊病例，绝大部分病例达到了明确病因或微创治疗的效果，且未发生院内感染。



二、疫情期间急诊消化内镜操作前注意事项

1.精简医护人员：疫情期间因为不开展常规内镜诊疗，本中心只保留3名高年资主治医师做为内镜总值班24h轮流，接诊并评估患者后进行急诊内镜操作。每周安排1位护士和1位工人完成内镜诊疗相关的清洗消毒等辅助工作，将实际参加临床一线工作的医护人员数量降到最低。高级职称医师轮流咨询值班给予指导（电话为主），保障诊疗质量。

2.加强术前会诊：根据我院流程安排，急诊内镜诊疗患者主要来自于急诊部（包括外科急诊、内科急诊、耳鼻喉科急诊、抢救室），极少数患者来自于住院部监护室和普通病区。急诊相关科室医师接诊患者后完善相关检查，对于需要急诊内镜协助诊疗的患者，由首诊急诊医师联系内镜总值班，内镜总值班通过电话和医院病史系统了解病情，评估急诊内镜诊疗的必要性、安全性及内镜诊疗的时机；对于病情复杂和诊疗风险大的患者，穿戴同急诊医师相同的防护措施，床旁会诊。医院监护室及普通病区接诊流程类似急诊患者接诊，如果需要床旁会诊，需穿戴同会诊所去科室相同的防护措施。疫情期间特别注意：（1）加强会诊，内镜专科医师应严加把控急诊内镜指证，掌握合适的内镜诊疗时机。会诊方式多样，减少不必要的外出床旁会诊。（2）充分发挥多学科团队讨论的优势，选择更适合患者的诊疗方式，减少不必要的医学诊疗操作。（3）对于确需尽快行消化内镜诊疗者，在消化内镜诊疗常规术前检查基础上，需结合病史及胸部CT检查结果初步排除新冠肺炎；推荐以3d内胸部CT结果为依据。特别强调的是，有些疾病本身就伴有发热，如胆管炎、较长时间的食管异物继发感染等，要与新冠肺炎引起的发热做好鉴别诊断，此类患者必要时在完善血常规、胸部CT等相关检查后请呼吸科会诊，排除新冠肺炎。

3.重视术前准备：对于符合急诊内镜诊疗的患者，在医师、护士、护工到场，备好消化内镜、辅助器械、监护设备和抢救措施的情况下，通知首诊医师让患者在至少一名本院医师的陪同下前来内镜中心。疫情期间特别注意：（1）操作室内一般只保留1名医生和1名护士，尽量减少一线医务人员数量；（2）固定1~2个房间进行内镜操作，保证房间通风，消毒设备齐全；（3）为节约防护设备，尽量集中诊治，但同时确保前后2个患者检查间隔时间符合房间消毒要求；（4）取消病区或急诊部的床旁急诊内镜。对于病情危重、生命体征不稳者，可考虑在监护室或手术室内操作。疫情期间我内镜中心接诊1例急性上消化道出血患者，生命体征不稳定，血红蛋白24h内从105g/L下降到43g/L，原因不明，考虑床旁胃镜或在内镜中心诊疗风险极大，联系手术室，在插管麻醉下行急诊胃镜检查，发现十二指肠球部溃疡出血，给予金属夹夹闭溃疡面，术后入监护室观察未再出血，顺利出院。（5）对于怀疑冠状肺炎患者，按我院流程，告知科室主任和护士长，上报医院总值班和医务处，在手术室负压房间操作，同时按要求进行防护。

三、疫情期间急诊消化内镜操作的注意事项及个人防护

疫情防控期间急诊内镜诊疗予二级防护、三级防护。对于医护人员的防护要求：（1）对取异物、无发热、初步排除新冠肺炎的患者，采取二级预防，即穿戴医用防护口罩、工作帽、隔离衣或防护服、手套、鞋套、护目镜或面屏和围脖。（2）对行ERCP、肠梗阻或发热但初步排除新冠肺炎的患者，尽量采用接近三级预防的防护，即穿戴医用防护口罩、工作帽、隔离衣（必要时防护服）、手套、鞋套、护目镜或面屏和围脖，另加隔离屏。（3）医护人员每次急诊需测体温，评估健康状况。（4）医护防护穿戴顺序：手卫生－医用防护口罩－工作帽－护目镜／面屏－隔离衣／防护服－鞋套－手套（酌情双层）。对于患者及家属的管理要求：（1）患者与家属进行流行病学调查（患者需结合3d内胸部CT），初步排除新冠肺炎；（2）手卫生：患者与家属进入候诊区前严格按照"七步洗手法"洗手。（3）进一步核实和了解流行病学调查，再次填写《中华医学会消化内镜学分会推荐应对"新型冠状病毒肺炎疫情"患者准入初筛调查表》。告知患者疫情期间因为内镜诊疗感染新冠肺炎的可能性，并签字。（4）进一步了解病史，再次评估内镜诊疗的必要性和风险，告知家属和患者，并签署相关疾病知情同意书。

患者予左侧卧位或俯卧位，低流量吸氧并血氧监护，上消化道疾病带面罩、咬口，不影响操作的前提下口侧覆盖一次性小垫防止呼吸道分泌物溢出。下消化道疾病可以用隔离屏。操作如常规，但操作前检查内镜是否安装得当，尤其注意送气按钮、吸引按钮及活检孔道的塞子，操作过程中尽量避免活检孔道对着操作者面部。胃镜或十二指肠镜操作过程中尽量轻柔，避免患者剧烈反应导致的呕吐反射。操作过程中，减少医护人员间的语言交流。内镜治疗以达到解决急诊危重病情为目的，例如胆总管结石伴急性胆管炎行急诊ERCP治疗时，推荐只放置塑料支架或鼻胆管引流，不取结石。

急诊消化内镜诊疗完成后，医护防护脱卸顺序：脱外层手套（如戴双层手套）－消毒手套－拉开防护服（若穿防护服）／脱鞋套－脱内层手套－手卫生－脱防护服（若穿防护服）－手卫生－脱护目镜／面屏－手卫生－脱帽子－手卫生－脱医用防护口罩－手卫生。

四、疫情期间急诊消化内镜诊间及内镜清洗消毒方面的要求

疫情期间急诊消化内镜开诊时，严格按《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内