气管镜微创治疗结合放/化疗粒子植入治疗侵犯气管壁的甲状腺...

王洪武 周云芝 罗凌飞 马洪明 邹珩 张楠 李冬妹 李晶
作者单位：100028 北京，煤炭总医院肿瘤微创治疗中心（通讯作者：王洪武）
甲状腺癌晚期往往突破甲状腺包膜，侵及气管壁，累及气管外膜、气管软骨和气管腔内，临床上以前两型
多见[1]，可手术切除，而后一种类型则难以手术切除[2]。癌肿侵犯气管引起窒息是重要的死亡原因之一。由于气道病变位置较高，若发生严重气道阻塞时，难以放置气管内支架，临床上尚无有效治疗方法。近来作者探讨气管镜下氩等离子体凝固（Argon plasma coagulation，APC）结合冷冻祛除气道内肿瘤，再结合CT引导下经皮穿刺和甲状腺瘤体内植入放/化疗粒子治疗，取得一些经验，供临床借鉴。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武
1 临床资料
例1患者，女，74岁，因“间断咯血2年，气短3月”入院。患者2年前始出现间断咯血，未诊治。3个月前无
明显诱因感气短，活动后明显，症状逐渐加重。查体：呼吸急促，不能平卧，胸骨后可闻及明显鼾音。胸部增强CT和颈部及上胸部CT示声门下气管左后方可见一软组织密度阴影，外形不规则，分叶状，管腔明显狭窄，病灶大小约3.5 cm×3.0 cm，密度不均匀（图1A），纵隔可见多个淋巴结影。甲状腺核素扫描示甲状腺左叶“冷结节”。入院完善各项检查后，在手术室全麻下行硬质镜检查及治疗。术中可见声门下肿块，管腔近乎堵塞，仅有狭小缝隙，肿块质脆，易出血（图1B），予二氧化碳（CO2）冻取，结合APC治疗肿瘤后管腔通畅（图1C）。术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。1周后又行气管镜检查2次，将残余肿瘤及坏死物质清除，管腔基本通畅（图1D），同时在残瘤内镜下注射顺铂20 mg+腺病毒p53 基因（今又生）1支。2周后又在CT引导下经皮穿刺在甲状腺植入20棵125碘（125I）粒子20枚，5-氟脲嘧啶缓释药（中人氟安）粒子100 mg（图1E）。1个月后患者好转出院。又随访4个月，病情稳定。
例2患者，女，55岁，因“咳嗽、咯血1年余，加重1周”入院。患者于1年前无明显原因出现频繁咳嗽，并有间断出现痰中带血丝，无发热，间断有轻度胸痛，曾于当地医院行胸部CT检查，未发现异常病变，间断使用抗生素治疗，未进一步进行其它检查及治疗。发病以来易出汗，并有盗汗现象。既往体健。查体无特殊发现。1周前无明显诱因咯血加重，CT发现双侧甲状腺弥漫性肿大，左侧尤甚，并向腔内突出，管腔狭窄（图2A）。行支气管镜检查发现声门下气管1、2软骨环左侧壁可见新生物向腔内突出，阻塞管腔50％，表面触之易出血，考虑气管内肿瘤（图2B）。遂行APC结合冷冻将管腔内肿瘤清除，1周后管腔基本通畅，患者气憋症状基本缓解，咯血停止。2周后在CT引导下经皮穿刺，甲状腺瘤体内植入40棵125I放疗粒子及100 mg 5-氟脲嘧啶缓释药（中人氟安）。治疗后患者症状好转，3周后出院。随访4个月，病情稳定。
例3患者，女，82岁，因“发现颈部肿物23个月，咯血伴气喘10天”入院。患者入院1年多以前因发热行CT检查发现右侧甲状腺肿物，同时发现双肺多发小结节，诊断甲状腺癌、双肺多发转移、肺部感染，仅行感染控制后未针对甲状腺癌进行治疗，出院后间断服用中草药治疗。入院前10 d无明显诱因出现咯血，为痰中带血，同时患者自觉憋气明显，CT显示甲状腺及双肺多发占位，诊断甲状腺癌侵及气管，转移至肺。查体：颈部右侧甲状腺部位可触及轻度增生，质硬，有压痛。CT可见右侧甲状腺异常增生，侵及气管，主气管狭窄（图3A），双肺多发性结节。患者于手术室行全麻下硬质镜检查，发现主气管喉室内肿瘤破溃出血，管腔明显狭窄（阻塞90%），软镜未能通过（图3B），镜下应用APC结合二氧化碳冷冻治疗后部分病灶去除，通气状况改善（图3C，D）。术后病理为甲状腺乳头状癌。3 d后再次在全麻下插入硬质气管镜，结合冷冻及APC将坏死物及残余肿瘤清除。2周后在CT引导下经皮穿刺甲状腺瘤体内植入30粒125I放疗粒子及100 mg5-氟脲嘧啶缓释药（中人氟安）。患者症状好转，3周后出院。随访4个月，气管镜见气管内肿瘤消失（图3E），复查CT见肿瘤较前缩小，病情稳定。
2 讨论
有报道[2,3]甲状腺癌侵犯呼吸道者约占0.9%-22%，晚期患者可达29.7%。50%的甲状腺癌死于气道阻塞[4]。目前，多数主张对侵犯上呼吸道的癌症行积极彻底的手术治疗，即使姑息切除，也要尽可能多的切除瘤组织[5-8]。侵犯气管软骨及侵入气管腔内者，需作气管全层切除。一般来说，颈段气管只能袖状切除3 cm-4 cm，然后行屈颈端-端吻合，超过此长度则需用代替物重建。若瘤体侵犯气管严重，需行全喉加部分气管切除[9]，术后仍有复发的可能。
      本组3例均为甲状腺乳头状癌晚期，经外科医师会诊均认为不适合手术，侵犯气管软骨环3-5个，其中1例已侵犯喉。患者就诊时均已出现气道梗阻症状，不能平卧，随时有窒息危险。3例患者均在全麻下插入硬质气管镜治疗，先行APC将肿瘤表面血管丰富的部位烧灼，然后用冷冻将瘤体逐渐冻取，若有出血，再用APC烧灼，直至将肿瘤全部祛除。
      硬质气管镜是解除严重气道阻塞的最有效的方法之一[10]。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。但插入硬镜一般要求病变距声门2 cm以上，否则硬镜难以固定。本文3例病变均在2 cm以内，插入硬镜后由助手协助固定硬镜，再结合APC烧灼和冷冻冻取，顺利将肿瘤切除。3例患者均一次性将肿瘤清除，术后患者气憋症状明显缓解。1周后再将坏死的组织清除，残余肿瘤部分从腔内注入腺病毒p53 基因（今又生）和顺铂，连用3次，每周1次，以防腔内肿瘤复发。今又生对头颈部肿瘤治疗有效[11]，对甲状腺癌的疗效如何，有待进一步观察。
由于甲状腺癌侵犯气道的位置较高，难以放置气管支架，应较量避免。若确有放置支架指征，应放置被膜
金属支架。作者曾遇1例患者甲状腺癌侵及气管外膜，造成外压性气管狭窄，放置金属裸支架1年后，肿瘤从支架的网眼中长出，造成患者腔内阻塞窒息。
      对腔外的甲状腺癌则采取经皮穿刺植入放/化疗粒子的方法，以控制肿瘤生长。放射性粒子治疗属于近距离放疗范畴，125I可释放γ射线，又称体内伽玛刀[12]。甲状腺分化型癌对放疗、化疗敏感，既往采用131I治疗术后残留的分化型甲状腺癌已取得明显疗效[13]，局部植入放/化疗粒子，可达同步放、化疗的效果。长期疗效有待于进一步观察。
参 考 文 献
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图 3 侵犯喉及气管腔内的右侧甲状腺乳头状癌的治疗
A：右侧甲状腺肿大，肿瘤从气管右侧壁侵入管腔内；B：声
门下可见肿瘤位于喉室内，管腔近乎闭塞，仅留1个缝隙；
C：肿瘤侵犯右声带前联合部位，用APC将肿瘤清除；D：用
APC结合冷冻治疗后，管腔内肿瘤清除，管腔扩大；E：4个
月后管内肿瘤消失，管腔通畅，右侧壁气管黏膜稍粗糙。
Fig 3 The treatment of papillary thyroid carcinoma invaded in ventriculus
laryngis and trachea
A: The right thyroid was asystematic swelling and invasion in the right
wall of trachea; B: The trachea was severely obstructed by a tumor located
in the ventriculus laryngis; C: The tumor in the pars symphysica
of right vocal cord was ablated by APC; D: The trachea was reopened
by the remove of tumor for the treatment of cryoablation and APC; E:
The trachea was nearly normal except that the right wall of trachea was
slightly rough after 4 months of treatment.
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（收稿：2009-02-09 修回：2009-04-03）
（本文编辑 孙丹）