【在线答疑】脑膜瘤引起的视力下降该怎么治疗？手术还是伽马刀？

　　日前，在颅底肿瘤赵天智主任的网上工作站，有患者咨留言：“两年前，我就感觉到视力下降，到当地医院检查无果，没有做任何治疗，近期发现左眼视力严重下降，就到大医院去检查发现有个脑膜瘤，贴近左侧视神经，就想咨询下该手术切除还是伽马刀治疗？后期有没有后遗症？”

　　赵天智主任介绍：从患者提供的检查片子看，确实在左侧的前床突区长了个脑膜瘤，那么患者出现视力下降跟这个脑膜瘤有直接关系，原因在于这个脑膜瘤压迫到了视神经，现在想要尽最大可能的挽回视力，建议通过手术切除肿瘤，解除对视神经的压迫以后看它能不能恢复，但存在风险，第一就是手术的常规风险，如生命危险、昏迷、偏瘫等等，从理论上都有可能发生，但现在微创手术时代发生几率比较小，并不是说100%都不会发生。在这个位置的肿瘤有可能解压完以后，视神经跟肿瘤扎得特别紧，解压以后，因为它压迫的时间久，压迫的比较重，视力不一定能恢复，甚至做完以后，这一刻的视力有可能会加重。第二，前床突脑膜瘤在手术切除中，是需要磨开和磨掉前床突才能充分的去松解视神经，如只把外面的这一部分肿瘤切除，神经管里的肿瘤不去切除，等于没有把最根本的地方给它解除，所以就需要磨出前床突，常出现的风险就是有可能引起脑脊液漏，这就是手术治疗中最有可能出现的风险。其次伽马刀治疗，只能控制肿瘤生长，不能切除肿瘤，因此对于出现的视力问题没有太直接的效果。但因为伽马刀治疗过程中射线照射的实际情况不同，有可能直接造成神经的损伤，如在放疗后肿瘤再生长的话，再选择手术治疗，肿瘤质地会很硬及周围粘连严重，增加手术难度，因此建议手术治疗。

　　延伸阅读：

　　前床突脑膜瘤是指起源于前床突和蝶骨嵴内侧1/3的脑膜瘤，在解剖结构上与颈内动脉及其分支、视神经和视束关系密切。常表现为头痛或眶周疼痛，进行性单眼视力障碍等。

　　根据起源部位不同，可将前床突脑膜瘤分为三型：

　　Ⅰ型起

　　源接近颈动脉池的末端，即起源于前床突的下方，肿瘤包裹颈内动脉，直接附着于缺乏蛛网膜的颈内动脉外膜，并沿其外膜将蛛网膜向颈内动脉远端推移，肿瘤延伸至颈内动脉分叉和大脑中动脉，因此术中难以将肿瘤自颈内动脉和大脑中动脉分离。颈动脉及其分支难以分离，视神经易于分离。

　　Ⅱ型起源于前床突的上方和外侧方、颈内动脉进入颈动脉池后的部分。因有蛛网膜与血管外膜分隔，即使肿瘤包绕血管，也多能将其与包裹的血管分开。颈动脉及其分支、视神经均易于分离。

　　Ⅲ型起源于视神经孔，伸入视神经管内，并可能延伸至前床突尖端。颈动脉及其分支易于分离，但视神经均易于分离。

　　在Ⅰ型和Ⅱ型的肿瘤中，视交叉和视神经是被挤进交叉池的蛛网膜中，用显微外科技术将它们从肿瘤中解剖游离出来相对比较容易。Ⅲ型肿瘤常较小，在颈内动脉和肿瘤之间存在着蛛网膜，但与视神经之间却缺乏蛛网膜分隔，难以分离。

　　需要做哪些检查？

　　1.头颅MRI（磁共振成像）平扫+增强

　　为首选方法，肿瘤在T1WI多为等信号或稍低信号，T2WI多为高信号或等信号，增强扫描多呈明显均一强化，以宽基底附着于前床突和蝶骨嵴内侧硬膜，可见特征性的鼠尾征或硬膜尾征。

　　2.头颅CT

　　以前床突或蝶骨嵴内侧为中心的稍高密度或等密度球形病灶，边界清楚、以广基与硬脑膜和/或颅骨内板相连，明显均一强化，可有局部的颅骨增生。

　　3.头颅CTA（CT血管成像）/MRA（磁共振血管成像）

　　可明确肿瘤血供及其与双侧颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的关系。

　　4.颅骨X线平片

　　可见前床突、眶部、颞部等部位骨质增生肥厚。

　　5.眼眶和视神经管X线片

　　了解蝶骨小翼和眶上裂是否有破坏。

　　6.脑血管造影

　　肿瘤供血以眼动脉分支、筛前和筛后动脉、脑膜回返动脉供血多见。

　　7.神经眼科学检查

　　评价双眼视力、视野、眼外肌功能和眼底等。

　　根据上述临床表现、神经眼科学检查发现和典型的神经影像学，诊断多不困难。