胃镜检查常见问题与对策

       胃镜是诊断食管、胃及十二指肠疾病最有价值的诊断措施之一，因胃镜检查能直接观察到消化道粘膜的真实情况，并能对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查，以进一步明确诊断，是消化科医生掌握的必要技能。但胃镜操作是一项侵入性操作，假如由于适应症和禁忌症掌握不当，会引发心脑血管意外、甚至严重者可导致死亡。为了减少并发症的发生，现将胃镜检查容易出现的问题及采取的措施介绍如下：

一、常见的问题

       （一）胃镜操作中常见问题

       1.心脑血管意外

       胃镜作为一种侵入人体腔内的仪器，插入时会产生一定的机械性刺激，常规胃镜检查时，镜子通过咽喉部会诱发患者轻重不同程度的呕吐反射。当胃镜到达食管中段时，注气过多使冠脉血流量减少，还有操作时间过长，患者耐受度降低等等，这些情况都很有可能引起心电图异常，血压升高等，尤其老年人或有心、脑、肺疾患的病人，更容易诱发心梗，甚至心跳骤停或者脑血管意外。

       2.器械损伤

       针对胃镜操作经验不足的医生，特别对消化道解剖结构不明，操作时往往容易造成粘膜或深层机械性损伤，出血甚至穿孔的危险。发生损伤的部位经常也是操作胃镜的难点，如梨状窝、食管入口，幽门口和十二指肠球部前壁等等。

       3.出血

       操作中有时会因器械损伤、活检或镜下治疗造成出血的发生，还有我们为了观察充分，经常会往胃内注气，注气过多后，患者产生剧烈呕吐，极易发生贲门粘膜撕裂，引起出血。

       4.术前药物的副作用

       为了减轻痛苦，检查前往往要对患者咽喉部局部麻醉，常用的药物有利多卡因胶浆和丁卡因，镇静药物，因为患者有药物过敏史，病史采集不全，局部麻醉引起头晕、恶心、头痛、手指麻木，甚至呼吸困难血压下降，过敏性休克的现象。

       无痛苦胃镜即在镇静药物下使患者进入麻醉状态完成消化胃镜检查的过程，在检查过程中易出现误吸、过敏反应、呼吸困难、苏醒延迟等现象。

       5.感染

       由于操纵胃镜引起的感染，情况比较多，比如：由于盲目进镜造成的咽部外伤感染、无痛苦胃镜诱发吸入性肺炎、一过性菌血症、由于消毒不严格引起的医源性乙肝、逆行胰胆管造影术后偶发的化脓性胆管炎及胰腺炎等。

       6.低血糖反应

       因患者长时间禁食水，引起心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。

       7.其他问题

       下颌关节脱臼，由于情绪紧张，吞咽口水导致呛咳或误将胃镜插入气管引起喉头痉挛，支气管哮喘、虚脱、坠床、惊厥、癫痫发作，拔镜困难等，还有因操作时间长，注气过多引起肠内压增高或肠痉挛，非穿孔性气腹等问题。

       （二）胃镜诊断中常见问题

       漏诊和误诊是胃镜诊断中容易出现的问题，分析其中原因并从中吸取教训，对提高内镜医生的诊断水平和医疗质量有非常重要的意义。结合有关文献的学习和日常操作经验，分析如下：

       1.为什么会漏诊？

       （1）操作不规范  胃镜检查受术者主观影响因素较大，比如与操作者经验、意识、心情等关系密切，我们知道食管、胃的早期癌的发现通常会看出术者操作水平的高低，操作时各部位认真观察、反复冲洗，经常会有意想不到的收获。最容易漏诊的部位如食管上段、贲门区及胃底后壁侧、胃体后壁等，检查时一定不要遗漏。

       （2）患者耐受度差  普通胃镜检查，恶心、呕吐等副作用常会给患者带来了极大的痛苦，同时也是导致插镜失败和难以观察黏膜病变的主要原因。

       （3）胃腔暴露差 由于胃十二指肠痉挛，蠕动过快，充气不佳，或者胃潴留等因素影响，使皱襞间的病变容易漏诊。

       2.为什么会误诊？

       （1）有无病变的问题

       对一些疾病在胃镜下表现认识经验不足，常会误诊，比如食道炎与食道早癌，萎缩性胃炎与浅表性胃炎，胃癌与胃溃疡，粘膜隆起与外压隆起等等。

       （2）病变定位的问题

       由于一些病变，导致误诊，见于胃十二指肠巨大溃疡致使上消化道内腔狭窄变形，幽门管水肿变形，胃十二指肠内正常结构不能辨认，容易将胃窦病变误诊为十二指肠球部溃疡。

       （3）活检取材的问题

       ①位置偏移；每当遇到取检时，因取检位置不同，同时受患者呼吸和术者操作熟练程度的影响，病变部位可能会移位，可能会导致误诊。

       ②深度不够：面对隆起性病变，如食管平滑肌瘤，胃间质瘤，异位胰腺或浸润性胃癌患者，还有溃疡性病变如食管克罗恩病、胃淋巴瘤等疾病，常因取材深度较浅导致误诊。

二、采取的对策

       （一）如何减少并发症的发生？

       胃镜操作对医生技术的要求非常高，受医生手法、操作经验影响很大，怎么样才能最大程度上规避风险，减少并发症的发生，除了完善规章制度，建立应急预案以外，每次检查时我们需要做好以下工作：

       1、严格消毒：防止交叉感染，胃镜是能够进入人体自然腔道的器械，通过胃镜及其配件也因存在交叉感染的可能而将患者置于不必要的感染风险之中，重视对工作人员的培训及管理。

       2、详询病史：操作前要了解病史，检查目的，严格掌握胃镜操作的适应症、禁忌症，过敏史，饮食，胃镜检查史等。

       3、准备充分：正确的体位，心电、血压、血氧监护，常用急救药物、附件准备齐全。

       4、规范操作：医生的进境方式正确，切忌动作粗暴，避免盲目进镜，适度注气，慎重活检，仔细判断病变性质，掌握胃镜治疗分寸，医生在视野非常清晰的情况下,可以对胃内疾病一览无遗,检查无死角、无损伤、诊断率高。

       5、协调配合：医务人员的恰当的言谈是保障医疗安全的根本[1]，助手要密切观察患者生命体征，工作站情况，与医生配合默契。

       6、术后留观：检查完毕，观察患者情况，包括腹痛、发热的有无[2]。

       （二）如何提高诊断符合率？

       1、观察细致

       ①针对一些容易漏诊的部位，如食管入口、胃体后壁及小弯、贲门内口、十二指肠球部幽门缘等，要有目的有重点的观察，反复冲洗黏膜表面的粘液，食物残渣，必要时使用放大胃镜或染色胃镜，反复观察，防止漏诊和误诊。

       ②溃疡性、隆起性病变是我们经常遇到的，需要认真鉴别诊断，同时取检位置精准，对于恶性程度高的可疑病变，要同患者沟通，做好随诊，反复活检，排除恶变可能。

       2、正确活检

       ①首先由活检孔送人活检钳时长度要适度，避免插入过快，损伤病变，造成出血，影响取检的阳性率。此外对侧壁病变相对取材困难，可以缓慢旋转活检钳钢丝，使钳杯与病变平行。

       ②活检位置的选择要慎重，由于取检时会造成不同程度的粘膜损伤引起出血，出血后常会影响视野，导致再取检难度加大，为避免误诊，我们在取检时要考虑到重力的因素，慎重活检。

       ③活检数量

       常规活检2块，疑为萎缩性胃炎的病人常规在胃窦大小弯，胃角或胃体小弯各取检1-2块，萎缩范围增大，也要在相应部位取检。可疑恶性病变者，要多点取材，一般为5块以上，对明显癌变的部位，取检1-2块足够。

       3、追踪患者

       随着人们健康意识的增强，诊疗技术的进步和内镜医生的努力，很多消化道疾病在早期就能得到治疗，对可疑恶性病变或癌前病变，如：溃疡性病变，良性和恶性比较难鉴别的情况下，要跟踪病人，反复活检。

       以上是我在胃镜诊疗方面遇到的一些问题和解决对策，不对的地方请加以改正，共同进步。总之，胃镜操作是一项操作性很强的技术，需要我们在工作中不断总结经验教训，提高自己的诊疗水平，从而为临床提供更多的参考价值。

参考文献

[1] 松本雄三（日），木下千万子（日）. 消化内镜工作手册. 辽宁科学技术出版社. 2010:41.

[2] 日本消化内镜学会. 消化内镜指南. 辽宁科学技术出版社. 2014:4.