【骨关节炎】快速康复理念在膝关节置换术病人中的应用效果...

人工全膝关节置换术对于重症膝关节炎病人疗效确切，已成为临床成熟规范的治疗手段。但术后存在康复时间长、病人满意度差、并发症多等问题。快速康复外科(fast-track surgery，FTS)理念最早由丹麦外科医生Kehlet和Wilemore于2001年提出，通过减弱应激反应，维持病人的生理功能，减少器官功能障碍和并发症，以达到病人快速康复的目的。此方法对外科病人预后具有明显改善作用，加速了术后康复速度，在临床被广泛采用。我科将快速康复理念运用在全膝关节置换术病人的禁食禁饮控制时间上，效果良好。现报道如下。

一、对象与方法

1．1对象选择

2016年1月—3月我科收治的膝关节骨关节炎行单侧全膝关节置换术病人60例，其中男22例，女38例，年龄27岁～77岁。术前均未发现胃炎、胃溃疡等消化道内科疾病，入院当天均指导双下肢肌力锻炼，术中均由同一组医生在全身麻醉下实施手术，术后均未使用镇痛泵，常规保胃治疗。随机分为观察组和对照组各30例，两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

1．2护理方法

1.2.1观察组

术前宣教将快速康复理念融于其中，嘱病人距手术开始6h前的时间段内可进食我院临床营养科营养师配制的营养制剂11号［能量300kcal(1254kJ)、蛋白质12g、脂肪3g、碳水化合物56g、钾805mg、钠558mg、钙90、mg、膳食纤维0g，加温开水250mL］，距手术开始2h前的时间段内进食营养制剂01号［含能量200kcal(836kJ)、蛋白质0g、脂肪0g、碳水化合物50g、钾523mg、钠393mg、钙0mg、膳食纤维0g，加温开水200mL］，并告知禁食水时间太长引起的不良反应;术后病人麻醉清醒、咳嗽有力时，先饮少量温开水，无恶心、呕吐即可进食稀饭、咸菜，第2天恢复到正常饮食，每天早餐保证两个鸡蛋，午餐、晚餐保证100g瘦肉。

1.2.2对照组

嘱术前晚24:00以后禁食禁饮，术后禁食禁饮6h，无恶心呕吐者给予流质饮食，然后逐渐过渡到普通饮食。

1.3评价指标

①一般情况:比较两组病人术后24h恶心、呕吐、腹胀发生率，临时使用止吐药物情况，首次下床时间，术日输液总量。

②按照疼痛视觉模拟评分(VAS)原则，将病人的舒适度分为0分～10分，10分为严重不适无法忍受痛苦，0分为非常舒适无疼痛。由病人术后24h内根据自己情况，以最不舒适时的主观感受进行自评。

③术后2h饥饿感、口渴感程度。参照李柳英等［3］研究将口渴、饥饿的程度分为轻、中、重度。轻度口渴:无或稍有口渴感;中度口渴:自觉口渴明显，但可以忍受;重度口渴:非常口渴，嘴唇干燥，不能忍受。轻度饥饿:无或稍有饥饿感;中度饥饿:饥饿感明显但能忍受;重度饥饿:非常饥饿，不能忍受或出现头晕、冷汗、虚脱等。

1．4统计学方法

采用SPSS17．0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结　果

三、讨　论

3．1快速康复理念可以明显提升病人舒适度

传统饮食护理要求术前1d24:00以后禁食禁饮，术后再禁食禁水6h，这样病人禁食禁水时间就会长达至少15h，病人术后普遍感到口渴、饥饿、烦躁、不舒适。同时成人的胃消化系统发育完善，饮食时间相对规律，长期的禁食禁饮打破了胃的生理功能，使病人更加口渴、饥饿，导致术后忍不住不停地大量饮水、进食，从而呕吐发生率增加，胃的生理功能不易恢复，止吐药物使用率增加，减低病人的舒适度。目前，我科全膝关节置换术病人为缩短术前禁饮禁食时间，采用快速康复理念，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiolo-gy，ASA)围术期禁饮禁食指导方案，即任何年龄病人术前2h可以进食不含乙醇或者含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等;成人和儿童术前6h可进易消化食物，如茶、面包、牛奶等，术前8h还可进固体食物。我科请临床营养科会诊，专业营养师使用参照营养风险筛查表(NRS 2002)自制的适合骨科病人的营养风险筛查表对病人进行评估，参照促进术后恢复学会(ERAS)+欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)+国际外科代谢和营养协会(IASMEN)胰十二指肠切除围术期护理指南配制出营养制剂11号(半消化营养制剂不含纤维素，主要是小分子蛋白质、多肽、电解质和葡萄糖)和1号(葡萄糖和电解质溶液)。手术第一台、第二台病人，嘱术前晚22:00进食营养制剂11号，术晨06:00进食营养制剂1号，之后手术台次的病人嘱术晨06:00进食营养制剂11号，少量稀饭、馒头，10:30进食营养制剂1号。膝关节平均手术时间约1h，手术约09:00开始，病人术日当天可进食两餐正餐。

本研究结果显示：观察组病人呕吐发生率、止吐药物使用率、VAS评分、术后饥饿、口渴程度均低于对照组(P＜0．05)。尽早进食，降低了病人口渴、饥饿、烦躁等不适感觉，还可以降低高分解代谢，同时降低肠道的应激反应，减轻病人的胰岛素抵抗，提高病人舒适度。

3．2快速康复理念可以减少病人输液量

传统饮食护理由于禁食禁水时间太长，病人会出现脱水，加之术中创伤较大，对营养物质及水分需求量加大，术后需要大量补液从而加重心肺系统负担，增加肠麻痹的发生率，并影响到凝血纤溶系统，加重毛细血管的渗漏，组织发生肿胀，加剧术后各脏器功能障碍。叶高峰等对216例住院病人静脉输液现状调查发现外科病人静脉输液率为48.7%，不但增加了病人的住院费用，还增加护士的工作量。快速康复理念缩短了禁食禁饮时间，提倡病人术后早期进食，使病人体液丢失减少，输液量减少，不仅减少心力衰竭的发生，还减轻了护士的工作量，让护士有更多的时间与病人沟通。

3．3快速康复理念可以缩短病人首次下床时间

手术对人体的创伤刺激导致机体应激代谢加快，整个围术期人体总体能量的消耗是增加的。传统饮食护理由于禁食禁饮过长，病人不仅没有补充能量，总体能量还是负增长，使病人的耐受性降低，疲惫感增加。相反，缩短术前术后禁食禁饮时间，舒适度增加，加上病人输液量减少，第一台病人17:00左右液体已输完，病人已进食，耐受性增加，疲惫感减低，第一台手术当天就可以下床。此研究中有4例病人术日当天下床。由于首次下床时间缩短有助于改善全身血液循环，促进切口愈合，加快康复，有效提高人工膝关节的功能。

四、小　结

综上所述，快速康复理念应用于膝关节置换术禁食禁饮时间，能缩短术后首次下床时间，有利于术后尽快康复，减少输液量，提高病人的舒适度，更能体现“以病人为中心”的护理宗旨和快速康复的理念。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 骨科在线orthonline 陈善玉等 的分享！