直肠脱垂

     直肠脱垂又称脱肛，是直肠粘膜、肛管、直肠和乙状结肠向下移位，脱出于肛门外的疾病。多见于小儿和老年人。

【病因病理】

    中医认为，气血不足，气虚下陷，不能收摄，以致肛管直肠向外脱出。小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，或妇女分娩用力耗气，气血亏耗，以及慢性泻痢，习惯性便秘，长期咳嗽均易致气虚下陷，固摄失司而成。

西医认为，本病的发生与下列因素有关：

1.儿童发育不成熟，直肠粘膜下层松弛，如果久病体弱，营养不良，粘膜与肌层分离，可形成直肠粘膜脱垂。

2.年老体弱，妇女多产，骨盆肌肉松弛，直肠失去周围组织的固定支持作用，向下脱垂。

3.长期腹泻、便秘、前列腺肥大、膀胱结石、慢性咳嗽等疾病持续性增加腹压。

4.反复脱出的内痔、直肠息肉、肿瘤等疾病，将直肠粘膜向下牵引。

5.其他各种原因造成的肛门周围肌肉松弛无力。

【临床症状】

   脱出  直肠脱出肛门外是患者就诊的主要症状。初起在排便时直肠粘膜脱出肛外，便后自行还纳，反复脱出后逐渐加重，需用手还纳；重者可伴有肛门松弛，在打喷嚏、咳嗽、行走、久站、劳累时直肠都能脱出于肛门外。

   排便异常  可见便秘、腹泻、大便失禁、里急后重等，其中以便秘最为多见，直肠粘膜出血、黏液便次之。

其他症状  直肠粘膜反复脱出后，可出现充血、水肿、黏液分泌增加，严重时表面可有溃疡、出血，也可见肛门部坠胀、肛周瘙痒、尿频、腹胀等。

【诊断】脱肛可分为三度：

一度脱垂：为直肠粘膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自然还纳；

二度脱垂：为直肠全层脱出，长5～10cm，呈圆锥形，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手还纳；

三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

指诊可见肛门括约肌松弛，收缩力减弱。

【鉴别诊断】  内痔脱出：痔核分块脱出，呈梅花状，多以3、7、11点明显，表面粘膜呈暗红或青紫色，容易出血。

【治疗措施】

药物治疗 

    内治以补气、升提、固摄为主，方用补中益气汤；脱垂较重，不易还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪，加金樱子、五倍子增强收涩作用；出血较多者夹用地榆、槐花、侧柏炭。

    外治以收敛、固涩为主，方用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗，每日两次，然后用五倍子散或马勃散外敷。

注射治疗    可采用的药物较多，以消痔灵注射液、6%明矾注射液疗效较好。

    (1)粘膜下注射法  将药物注入直肠粘膜下层，使直肠粘膜与肌层粘连固定，分为点状注射法和柱状注射法。

    适应症  一、二度直肠脱垂，以一度效果为好。

    禁忌症  直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

    操作方法  取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠粘膜暴露于肛门外，或在肛门镜下，齿线上1cm，环形选择2～3个平面；或纵行选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药0.2～0.3ml，不要过深刺入肌层，或太浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量一般为6～10ml，注射完毕，用塔形纱布压迫固定。柱状注射，在暴露肛外直肠粘膜3、6、9、12 点齿线上1cm，粘膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3ml，注射完毕，送回肛内。注射当日适当休息，不宜剧烈活动。进流质饮食，控制大便2～3。一般一次注射后可收到满意效果，如疗效不佳，7～10天后再注射一次。

   （2）直肠周围注射法 

    适应症：二、三度直肠脱垂，通过注射药物使直肠与周围组织粘连。

    禁忌症：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。

    术前准备：术前晚上和术前各灌肠一次。

    操作方法：在腰俞麻醉或局麻下，取截石位，局部和肛管、直肠中下段消毒，选定在距离肛缘1.5cm，3、6、9三个进针点，然后用细长腰穿针头和20ml注射器，吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下进入坐骨直肠窝，大约进入4～5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙，此时，另一手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准。然后缓慢注入药物6～8ml，使药物呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5cm，到直肠后间隙，注药4～5ml，三点共注射药量20～24ml。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布外敷。卧床休息，控制大便三天，于第一次大便前给予无菌石蜡油100ml口腹，以润滑肠道。注射后1～3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2～3天，有时有低热，如不超过38摄氏度，局部无炎症者为吸收热，如超过38摄氏度，局部有红、肿等炎症改变时，应给予抗炎治疗。

手术治疗     适用于重度直肠脱出者，手术途径有经腹部、经会阴部、经骶部、经腹、会阴部四种，各种方法均有一定的适应症和优缺点，宜在专科医院进行。

【家庭护理】  已有脱肛者，应于每次便后用温水清洗肛区，及时将脱出物送回。

【预防与康复】

1.及时治疗肠炎、痢疾等腹泻性疾病，小儿尤其重要；

2.防治便秘，不要用力努责；

3.及时治疗可使腹压增加的疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、膀胱结石等；

4.妇女分娩和产后充分休息；

5.经常进行提肛锻炼，增强肛门括约肌功能。