泓心医生：造影剂肾病

随着医学影像学发展，造影剂在临床中应用日益频繁，但随之而来的造影剂肾病却经常困扰临床医生，那么今天我们认识一下造影剂肾病。上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

一、 什么是造影剂肾病

造影剂肾病是给予放射性造影剂后不久出现的一种通常可逆的急性肾损伤。多数试验采用轻微的、一过性的血清肌酐浓度的升高[如，≥0.5mg/dL(44.2μmol/L)或超过基线水平25%-50%及以上]，定义为肾功能受损。

二、 发病机制

造影剂肾病发病机制数据来源于动物模型，研究显示了急性肾小管坏死的机制，但是发生机制尚不能完全确定。有两个主要的理论：其一，ATN是由肾血管收缩导致肾髓质缺氧所致，这可能是由一氧化氮、内皮素和/或腺苷的改变介导的；其二，ATN是造影剂细胞毒性效应的直接结果。

三、 造影剂肾病流行病学

造影剂肾病的发病率差异较大，这取决于是否存在危险因素、给予造影剂的剂量和类型，以及确切的放射学操作。

一项关于增强CT扫描的大型临床研究显示，超过半数的患者接触造影剂后肌酐改变至少25%，超过2/5的患者显示肌酐至少改变0.4 mg/dL。在无危险因素的患者中，造影剂肾病的风险微乎其微(即≤1%)。在高危患者中(尤其是糖尿病和CKD患者)，经皮血管造影术后报道的风险是10%-20%。

造影剂肾病危险因素包括：

• 慢性肾功能不全

• 糖尿病肾病伴肾功能不全

• 进展期心力衰竭或肾脏灌注下降的其他原因(如，低血容量或血流动力学不稳定)

• 造影剂总剂量较多

• 第1代高渗离子型造影剂

• 经皮冠状动脉介入术，这也会促使动脉粥样硬化栓子的发生

• 多发性骨髓瘤(尤其是使用较老的造影剂)

四、临床特征

1. 肌酐升高  血清肌酐升高通常见于造影剂应用后24-48小时，且多数为非少尿型。

2. 其他实验室表现  包括高钾血症、酸中毒、高磷血症，尿沉渣可见土褐色颗粒状管型及上皮细胞管型和脱落细胞的肾小管上皮细胞。但是上述实验室结果不能作为确诊及排除依据。

3. 影像学表现  造影剂肾病无特征性放射学表现

五、诊断

造影剂肾病诊断基于临床表现及排除其他导致急性肾功能损害的可能。主要鉴别缺血性肾小管坏死，急性间质性肾炎、肾动脉粥样硬化栓子，以及造影剂检查后应用后调整利尿剂，ACEI抑制剂或或ARB的剂量导致的肾前性改变。

六、预防

肾功能接近正常的患者的造影剂肾病风险极小，除了避免容量不足之外，需要极少的预防措施。造影剂肾病风险增高的患者包括了那些血清肌酐值大于等于1.5mg/dL(132μmol/L)或估算的肾小球滤过率(eGFR)小于60mL/(min·1.73m2)的患者，特别是合并糖尿病的患者。我们推荐下列预防措施： 

1. 如果在临床上允许，特别是对于高危患者，选择使用超声诊断、磁共振成像或不采用放射性造影剂的CT扫描。

2. 使用较低剂量造影剂并避免间隔较近的(48-72小时内)重复检查。

3. 避免容量不足或使用非甾体类抗炎药，这两种情况都可以增强肾血管收缩。

4. 静脉输注生理盐水。对于门诊患者，我们在操作前1小时期间以3mL/kg的剂量持续输注，并且操作期间以1-1.5 mL/(kg·h)的速率持续输注，操作完成后继续以至少6mL/kg的剂量持续输注4-6小时。对于住院患者，我们在操作前和操作后分别以1mL/(kg·h)的速率持续输注6-12小时，并且在操作期间仍以1mL/(kg·h)的速率持续输注。不采用饮用白水补液的方式来预防急性肾功能损害。

5. 给予抗氧化剂乙酰半胱氨酸。但不建议静脉给药。口服优选的剂量是在操作前1日和操作当日给药1200mg，口服，一日2次。

6. 推荐使用碘克沙醇或非离子型低渗造影剂。

7. 不推荐慢性肾功能不全患者预防性血液滤过，即使是在慢性肾脏病(CKD 5期)患者中。对于已经维持血液透析的患者，没有证据支持需要在应用造影剂后立刻行透析治疗。部分临床医生尝试在应用造影剂后24-36小时内进行血液透析。

8. 应用抑制肾血管收缩的药物。在一些患者中通过使用防止血管收缩的药物可能使造影剂引起的GFR急性减少最小化。这些药物包括茶碱或氨茶碱(可能是通过抑制腺苷的作用)、硝苯地平、卡托普利、前列腺素E或I2、小剂量多巴胺或者非诺多泮。

9. 远程缺血预处理。这是一种故意诱导一个器官的短暂非致命性缺血以防止另一个器官随后出现缺血性损伤的方法，如：冠脉造影前，通过循环4次5分钟的血压袖带充气至高于患者收缩压50mmHg的压力，以产生间歇性的手臂缺血，从而诱导远程缺血预处理。

10. 应用他汀类药物。他汀类药物可能改善血管内皮功能、减少动脉僵硬度(通过改善内皮素介导的血管舒张)，以及减少炎症和氧化应激。

11. 停用ACEI和/或ARB。一些研究已表明，那些使用ACEI或ARB的患者较没有使用者发生造影剂肾病的风险更高。

泓心医生团队

        是于泓医生组建的一支专门为心血管疾病患者提供专业服务的医疗队伍，通过运营团队而协同工作，可以为您诊疗高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、外周动脉病等，包括门诊、住院、微创手术、出院随访、心脏康复、远程协诊等。我们致力于以心脑血管病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做“令人感动的医疗”服务。