当青光眼与白内障狭路相逢

        青光眼是世界上第二大致盲性眼病，第一位的不可逆性致盲因素。白内障是世界上第一大致盲性眼病，但是，白内障的致盲是可逆的。白内障手术是眼科常见的手术之一，60岁以上人群患白内障的概率随着年龄增长而增加，一般而言，当视力低于0.5，或者视力虽然比0.5好，但是视觉质量明显下降影响了生活质量，也是有手术指征的。手术当中绝大多数患者都要植入人工晶状体，否则术后视力不好，看东西模糊。如果手术顺利、患者眼部条件好，手术后患者的视力是可以明显提高的，有些视力很差的患者甚至可以复明。如果病人原来就患有青光眼，又被诊断为白内障，或者同时被诊断有两种疾病，排名前两位的致盲性眼病都得了，那该如何是好呢？很多问题困扰着这类患者，让我们梳理一下，期望能够答疑解惑。
●青光眼患者可以做白内障手术吗？
  答案是可以。有房角关闭因素的青光眼患者做白内障手术，除了提高视力，对控制眼压也有好处，有时候针对这部分患者，医生还会建议提早做白内障手术，达到稳健控制眼压的目的。对于房角开放的青光眼患者，做了白内障手术以后一部分人的眼压也会有不同程度的下降。

●青光眼患者什么时候需要做白内障手术？
  一般而言，由医生判断因为白内障导致视力低于0.5，或者视力虽然比0.5好，但是视觉质量明显下降影响了生活质量，就可以做白内障手术了。但是有房角关闭因素的青光眼患者，情况有些不一样，如果做了激光虹膜周边切除术以后仍然有房角拥挤、关闭的情况，用了滴眼液也不能很好控制眼压，医生就会建议早点做白内障手术，有时候联合术中处理关闭的房角，使得房角增宽、开放，达到降低眼压的目的。

●青光眼患者做白内障手术有哪几种手术方式？
常规做白内障采取小切口或微切口的超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术，对于拖延时间长久，导致白内障变得很老、很硬的患者，医生会根据情况采用稍大切口的白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术。合并有青光眼的白内障，医生会根据患者的青光眼类型、眼压控制情况、视野损伤的程度，有时会采取青光眼与白内障同时手术的方式。青光眼白内障联合手术时青光眼采用哪一种手术方法呢？现在又可以分为微创的青光眼手术（包括针对闭角因素的房角分离手术）和传统的外引流手术，具体采用哪一种方案，需要进行患者病情评估与医生的经验来决定。

●青光眼患者怎么选择人工晶状体？
  听说现在有几万块的进口人工晶状体，也有几百块的人工晶状体，价格相差好大呀，青光眼患者做白内障手术时，到底选哪一种人工晶状体好呢？每个人的眼球结构不一样，需要不同度数的人工晶状体，手术以前通过测量计算，就知道术后看电视需要的度数、看书报需要的度数。传统的人工晶状体是单一焦点的，通俗的讲，平时看电视需求多的人，就植入看远的度数，那看近处的时候就戴上老花镜；平时看书报为主的人，就植入看近的度数，那看远处的时候就戴一副低度数的近视眼镜。我们说，如果人工晶状体植入以后可以让我们远、中、近三个距离都看清物体、日常生活便利很多的，是俗称的高端人工晶状体（有多焦点、三焦点等），价格相对是贵的。那如果青光眼已经有明显的视功能视野损伤的，就不建议使用了。如果只是房角狭窄、小范围关闭的临床前期或间歇期闭角型青光眼患者，还没有视神经、视野的损伤，经过临床严格评估以后，有可能有经验的医生会建议使用高端人工晶状体。有的青光眼患者不但有白内障，还同时伴有晶状体悬韧带松弛、断裂的（晶状体就是长白内障的结构，悬韧带是将晶状体固定于眼球壁上的组织），手术难度就增加了，有时候还得要同时植入一个张力环来稳定植入的人工晶状体。

●青光眼患者做白内障手术风险大吗？
  如果青光眼的视功能损伤不是特别严重，做白内障手术的风险与健康人的白内障手术风险差不多，属于比较成熟的手术方法。但是，如果青光眼已经是晚期，视功能损伤非常严重，甚至只有管状视野了，做白内障手术的风险就高了很多，如果同时又伴有全身心血管疾病、糖尿病等微循环不好的情况，手术风险就又升高了不少。所以对于高风险的青光眼患者，做白内障手术之前需要全面评估病情（全身与眼部）、控制危险因素，围手术期保持良好的心态与情绪，尽量控制风险。还有就是，有的青光眼患者不但有白内障，还同时伴有先天的或者外伤导致的晶状体悬韧带松弛、断裂的（晶状体就是长白内障的结构，悬韧带是将晶状体固定于眼球壁上的组织），手术难度增加、风险也就上升了。尽可能请有经验的医生诊治。

●青光眼患者做白内障手术后视力能提高吗？
  青光眼患者做白内障手术之后视力是否提高取决于两个因素，一个因素就是手术是否顺利，是不是植入了人工晶状体。青光眼患者眼部结构不同于正常人，或者有的青光眼患者之前已经做过抗青光眼手术，这些都会增加后续的白内障手术难度，甚至有的时候结构变异到无法植入人工晶状体，导致术后视力不能提高，可能需要择期进行第二次手术。还有一个更加关键的因素就是青光眼的视神经损伤程度以及是否合并有眼底的其它病变。如果是晚期青光眼，视神经萎缩很严重，中心视野消失的话，术后视力极有可能提高不理想，仅残余视野范围内有所提高。如果术前已经管状视野了，中央只剩下10︒或者甚至只有5︒视野，那发生术中、术后视力丧失的风险就相应很高了，需要谨慎对待。

●青光眼患者做白内障手术后眼压会高吗？
  对于大多数闭角型青光眼而言，白内障手术（根据病情，联合或者不联合房角分离术）可以带来眼压明显下降的获益。但是，由于白内障手术本身是一种创伤，术后会有眼内炎症反应、粘弹剂短暂残留、原本就存在的房角排水功能较差等情况，可能会导致术后暂时性眼压升高，经过合适的处理后，眼压基本上可以恢复正常。对于少数之前做过外引流青光眼手术的患者，白内障手术后可能会导致眼压升高，临床发现这与白内障术后炎症致滤过通道关闭、残留的皮质等堵塞外滤过通道有关，这种情况需要积极抗炎治疗或者激光粉碎可见的堵塞物，如果效果不佳，可以用降眼压滴眼液控制眼压。

●青光眼患者做白内障手术后还需要看医生吗？
  必须牢记这一点，青光眼是一种慢性视神经疾病，需要终身治疗与管理。因此，切不可因为做了白内障手术视力明显改善而忽略了青光眼的定期随访。临床有这样的青光眼患者，待到白内障术后2～3年视力又差了，才到医院复查，却被告知失去了最佳治疗时机，留下了许多遗憾。病情控制稳定的青光眼患者，建议2～3月检查眼压，半年～1年检查视神经结构与功能。眼压控制不佳的患者，应密切随访或者根据医生的要求及时就诊。