引起外阴疼痛的生殖器单纯疱疹

生殖器单纯疱疹是一种见于全世界的常见性传播病毒感染。大多数复发性生殖器疱疹病例由单纯疱疹病毒2型（herpes simplex virus-2, HSV-2）引起，但单纯疱疹病毒1型（herpes simplex virus-1, HSV-1）也会导致临床表现相似的疾病，且HSV-1引起的生殖器疱疹感染病例的比例正不断增加。

大多数生殖器疱疹感染是通过不知道自身有感染的人传播的，或通过无症状者传播的。一项针对居住在纽约市的成人的人群横断面调查研究发现，近28%的人感染了HSV-2，且88%的感染者之前并不知道自己感染了HSV。此外，既往HSV-1感染可使无症状HSV-2感染的可能性增加至3倍。

对生殖器HSV感染的临床分类有：原发性感染、非原发性初发感染和复发性感染。原发性感染是指预先对HSV-1和HSV-2都没有抗体的患者发生的感染。非原发性初发感染是指先已存在HSV-2抗体的患者发生生殖器HSV-1感染，或先已存在HSV-1抗体的患者发生生殖器HSV-2感染。复发性感染是指生殖器HSV的再激活，其病损处检出的HSV类型与血清学检查所见类型相同。

生殖器HSV的临床表现差异很大，取决于感染是原发性、非原发性，还是复发性。

1、原发性感染：原发性生殖器HSV感染的临床表现高度可变。初始表现可较为严重，表现为疼痛性生殖器溃疡、尿痛、发热、局部腹股沟淋巴结肿大伴压痛和头痛。然而，其他患者的感染可轻微、为亚临床或完全无症状。感染不同的病毒（即，HSV-1 vs HSV-2），临床表现没有明确差异。

暴露后的平均潜伏期为4日（范围2-12日）。一项回顾性研究显示，原发性感染患者通常有多发性、双侧、溃疡性的脓疱病变形成，平均19日后消退。女性症状通常比男性更严重。这些初发感染的其他症状和体征包括：全身性症状，包括发热、头痛、不适和肌痛（67%）；局部疼痛和瘙痒（98%）；尿痛（63%）；淋巴结肿大伴压痛（80%）。

应该区分尿痛和急性尿潴留，后者可发生在严重的原发性HSV感染中。尿痛可导致患者不愿排尿，因为酸性尿液会流经开放且发炎的水疱；其最好的处理方法是坐浴。然而，严重原发性HSV感染继发的腰骶部脊髓神经根炎可导致急性尿潴留伴骶神经分布区感觉丧失。这种并发症是短暂的，但通常需要插入导尿管，直至临床改善。

2、非原发性感染：与原发性感染相比，非原发性初发感染引起的病变和全身性症状较少，这大概是因为抗一种类型HSV的抗体能为人体提供一定程度的对抗另一种HSV类型的保护作用。一项研究显示，既往HSV-1感染使无症状感染的可能性增加至3倍。

3、复发性感染：生殖器HSV的临床复发常见，但通常没有原发性或非原发性感染那么严重。复发性感染的病变平均持续时间一般比原发性感染短（10日vs 19日），病毒排出持续时间通常为2-5日。一项研究纳入了362例复发性感染患者，描述病变为单侧小水疱性或溃疡性病变。非典型阴道病损包括裂隙或外阴刺激。全身性症状较少见，约25%的复发性感染发作完全无症状。多达50%的症状性复发患者在发疹前有前驱症状，例如局部轻微的麻刺感或者臀部、腿部和髋部的电击痛。

生殖器疱疹的临床诊断应通过实验室检查来证实。在红色基底上出现多发性小水疱这一典型表现，在许多患者中常缺如。因此，通过以下技术来确诊HSV感染是很重要的：病毒培养、聚合酶链反应（PCR）、直接荧光抗体（DFA）和HSV类型特异性血清学检查。依据临床表现选择不同的检测方法。基于PCR的分析或病毒培养是活动性生殖器病损的优选方法；血清学检查是无活动性疾病患者的优选检测方法。PCR是目前可采用的最具敏感性的检测方法，但受到成本的限制。不推荐使用血清学检查进行HSV-1和HSV-2感染的常规筛查。

抗病毒治疗可缩短原发性感染患者症状和体征的持续时间，原发性感染在未治疗时可导致严重并发症。临床复发也很常见，可在发作期进行治疗或通过持续抗病毒药物抑制进行预防。

阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦治疗原发性生殖器疱疹和抑制复发性感染的有效性似乎相似。泛昔洛韦和伐昔洛韦的口服生物利用度优于阿昔洛韦。局部治疗的收益甚微，不应使用。这3种药物的安全性和耐受性都极佳。

01原发性HSV感染的治疗原发性HSV感染可导致迁延的临床疾病伴严重的生殖器溃疡。因此，疑似HSV原发性感染发作的所有患者都应接受抗病毒治疗。出现病损的72小时内开始口服抗病毒药物治疗，或许可将疾病的持续时间减少数日至数周，并降低其严重程度。此外，抗病毒治疗还可降低原发性感染并发症的风险，如脑膜炎或骶神经根炎。现有所有药物（即阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦）治疗原发性生殖器HSV感染均有效。不同药物的给药频率不同。为了确定可有效缓解症状的最短治疗时间，人们已经开展了多项试验。口服药物治疗通常足矣，除非患者存在有并发症的HSV感染。

02复发性疾病的治疗策略对于复发性生殖器HSV感染者，影响治疗策略的因素包括复发频率、症状和体征的严重程度，以及将病毒传播给未感染性伴侣的风险。临床医生和患者一样还需认识到：即使在完全没有症状的情况下也会发生病毒排出。具体选择包括发作期治疗、长期抑制性治疗或不治疗。

（1）复发性生殖器疱疹的发作期治疗

对于每年复发＜6次或存在中度症状的患者，建议进行发作期抗病毒治疗、而非长期抑制性治疗。临床试验已证明阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦的有效性相当。泛昔洛韦单日治疗（一次1000mg、一日2次）是一种方便的疗法，且与伐昔洛韦治疗3日（一次500mg、一日2次）的有效性相近。发作期治疗最重要的有效性指标包括病损和症状的持续时间，以及发作停止的比例。和抑制性治疗相比，发作期治疗的花费较少且不需要坚持每日用药。一项早期研究表明，相比于病损出现48小时内开始治疗的患者，尽早自行开始治疗的患者抗病毒治疗获益最大。

（2）复发性生殖器疱疹的抑制性治疗

对于每年复发≥6次和/或症状严重的患者，建议进行长期抑制性抗病毒治疗、而非发作期治疗。这种情况下使用一日1次的伐昔洛韦比较方便。复发性生殖器疱疹的抑制性治疗长期每日用药，可减少病毒排出。有关复发性HSV抑制性治疗的研究已根据以下几个方面评估了有效性：至首次复发的时间、复发频率、复发严重程度和持续时间、病毒排出情况，以及治疗后的复发频率。其中最可靠的抗病毒效果临床指标包括至首次复发的时间和随时间推移表现出的复发频率。研究表明，使用抑制性治疗的患者约有一半保持无复发，而其他患者的复发频率显著降低（70%-80%）。长期抑制性治疗也可用于因临床复发而存在显著焦虑或苦恼的患者，抑制性治疗能降低将病毒传播给未感染性伴侣的风险。