抑郁治疗（7问题）

1.       抑郁症治疗有哪些药物？

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂症，甚至可能促发躁狂的发作，当使用抗抑郁药物发生转躁时，即应按双相障碍治疗。最常用药物见相关药物评价，常见的抗抑郁药类别有：云南省精神卫生中心精神科罗诚

（1）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：目前已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰。每日只需服药一次，见效需2～4周。不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。不能与MAOI合用。

（2）去甲肾上腺素和5-羟色胺双重摄取抑制剂（SNRIs）：SNRIs疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛和度洛西汀。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。度洛西汀暂时较为昂贵，常见不良反应有胃肠道反应。不能与MAOIs联用。

（3）三环类及四环类抗抑郁药（TCA）：主要有米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪）、阿米替林及多塞平（多虑平）是临床上常用的三环类抗抑郁药，主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为70％，对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量为150mg～300mg/日，分2次口服，也可以每晚睡前一次服用。一般用药后2～4周起效。若使用治疗剂量4～6周仍无明显疗效应考虑换药。三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。老年和体弱的患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用。

马普替林为四环抗抑郁药，其抗抑郁作用与三环类药物相似，也有明显的镇静作用，但起效较快（约4～7天），有效治疗剂量为150～250mg/日，不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等，偶可引起癫痫发作。

（4）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。

（5）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单胺氧化酶A抑制剂，它克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点，抗抑郁作用与米帕明相当，有效治疗剂量为300mg～600mg/日，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。

（6）其他抗抑郁药：曲唑酮、噻奈普汀、舒肝解郁胶囊等均有较好的抗抑郁作用。

2.       文拉法辛缓释片抗抑郁临床价值怎样？

文拉法辛缓释片属于SNRIs类抗抑郁药。是目前治疗轻度、中度和重度抑郁症和抑郁相关疾病较为常用的一线治疗药物，是目前重度抑郁、焦虑症、躯体疼痛障碍的首选药物之一，被中国抑郁症防治指南推荐用于重度抑郁（仅推荐三种药物）。起效时间短，多数病人在1-2周可以起效，较其他抗抑郁药物提前一周时间，能帮助患者尽早摆脱自杀危险期。对社交焦虑、躯体疼痛障碍、躯体形式障碍也有作用，尤其对难治性的躯体疼痛障碍疗效较其他治疗药物优越。国产博乐欣急性期治疗每日价格稍高，维持期治疗价格适中。

适应证：各型抑郁症、广泛性焦虑发作、社交焦虑障碍，其他还有惊恐障碍、创伤后应激障碍、经前期紧张症。主要针对症状有抑郁情绪，精力、动力和兴趣降低，睡眠障碍、焦虑。

使用方法：推荐起始剂量为每天75毫克，单次服药，可根据病情将剂量递增到最大约每天225毫克，递增的间隔时间至少为4天。应该整体服下，不能掰开、压碎、咀嚼和泡于水中。治疗抑郁症时为75---225mg/d，缓释剂为顿服；治疗GAD时剂量为150--225mg/d。起始剂量为75mg，每4天的加药量不应超过75mg/d．，直至出现最佳效果；最大剂量不得超过375mg/d。为减少不良反应，文拉法辛缓释片应该在早晨或晚间一个相对固定时间和食物同时服用或餐后服用，避免餐前空腹服用，每日一次，用水送服，

起效时间：通常需要2-4周，治疗6-8周后仍然无效，需要增加剂量或判定无效。

不良反应：随着剂量的增加不良反应可能随之增加，包括头痛、神经质、失眠、恶心、食欲减退、性功能障碍、衰弱等，还可见抗利尿激素分泌异常综合征、剂量依赖性高血压。严重罕见的不良反应有癫痫及诱发躁狂和激活自杀观念。

使用注意：应缓慢停用。肝肾疾病及老年患者应减量，心脏疾病患者和儿童要慎用。不推荐用于孕妇，服用时不应哺乳。闭角型青光眼、癫痫患者慎用；严重心脏疾患、高血压、甲状腺疾病、血液病患者慎用；肝肾功能不全者慎用或酌情减量；大剂量服用时应监测血压；孕妇和儿童应小心服用；患者出现有转向燥狂发作倾向时应立即停药；用药期间应尽量避免烟酒；需停药时应逐渐减少剂量,避免骤停骤加；食物对本品吸收无影响，为减少胃肠道不良反应，要求在餐中或餐后服用，避免餐前空腹服用。对本品过敏者及正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用本品。高血压或边缘性高血压患者慎用。在治疗有自杀情况的抑郁症应该与其他药物一样严格评估自杀风险。

相对优势：该药的优势是可用于治疗迟滞性抑郁、不典型抑郁伴焦虑的患者，治疗抑郁缓解率较SSRIs高，有躯体症状如伴有疲乏和疼痛，SSRIs治疗无效者可应用本药物治疗，也可以和其他抗抑郁药合用治疗难治性抑郁症。

价格层次：博乐欣：中等价格，原药：高等级价格

3.       舒肝解郁胶囊抗抑郁临床价值怎样？

舒肝解郁胶囊是国内第一个批准的治疗轻中度抑郁症的中药新药。由贯叶金丝桃、刺五加组成。有舒肝解郁，健脾安神作用。我国中医或是西医临床研究均证实，舒肝解郁胶囊用于轻、中度单相抑郁症及双相情感障碍抑郁发作有明显的有效性，尤其对中医肝郁脾虚证的者（伴有食欲不振、消化不良）。临床使用安全性，不良反应较少，暂时未发现有严重的不良反应，尤其适用于尚能坚持工作于家庭生活的患者，服药后对社会生活影响不大，症状如能改善，患者工作过程中依从性仍然良好。另外对西药抗抑郁药物不良反应难以耐受的患者同样可以作为补充治疗。

适用症：轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者，症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻，脉弦或细。

使用方法：口服一次2粒，一日2次，早晚各一次。6周一疗程。

不良反应：偶见恶心呕吐、口干、头痛、头昏或晕厥、失眠、食欲减退或厌食、腹泻、便秘、视力模糊、皮疹、心慌、ALT轻度升高。

相对优势：中药组成，不良反应相对较小，对轻中度抑郁症作用较好。

使用注意：肝功能不全的患者慎用。对重度抑郁、伴有自杀或伴有精神病性症状的病人难以迅速起效，需要评估自杀风险。

价格层次：中等级价格

4.       氟西汀抗抑郁临床价值怎样？

氟西汀属于SSRI类抗抑郁剂，是治疗抑郁症的一线常用药物之一。

适应证：有抑郁症、强迫症、经前期紧张症、贪食症、惊恐发作、双相抑郁(与奥氮平合用)，其他还有社交焦虑障碍、创伤后应激障碍。主要针对症状有抑郁情绪、动力和兴趣缺乏、焦虑、睡眠障碍，包括失眠和睡眠过多。氟西汀与奥氮平合用可以治疗双相抑郁、难治性单相抑郁和精神病性抑郁。

起效时间：通常需要3--4周。

使用方法：治疗抑郁症和焦虑症时20--80mg/d，治疗贪食症时60 -80mg/d。母药半衰期为2-3天，活性代谢产物去甲氟西汀半衰期为2周。

不良反应：性功能障碍、胃肠道反应(食欲降低、恶心、腹泻、便秘、口干)、失眠、镇静、激越、震颤、头痛、头晕、出汗、出血等。严重的不良反应：罕见的癫痫发作、诱发躁狂、激活自杀观念。

使用注意：肝脏损害和老年患者要减量。用SSRIS治疗心肌梗死后的抑郁可减少心脏事件的发生，改善生存率和情绪。儿童患者应慎用。不能与MAOIs合用，与三环类抗抑郁药合用时增加三环类抗抑郁药的血浆水平，因此应减少后者剂量。不适用于治疗厌食症患者、激越及失眠患者。起效相对较慢。

相对优势：该药的优点是可用于不典型抑郁症(睡眠过多、食欲增加)、疲乏和精力差的患者，合并进食和情绪障碍的患者，患有OCD或抑郁症的儿童。

价格层次：中等级价格

5.       帕罗西汀抗抑郁临床价值怎样？

帕罗西汀属于SSRIs类抗抑郁剂，是治疗抑郁症的一线常用药物之一。

适应证：抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、广泛性焦虑、经前期紧张症。主要针对症状有：抑郁情绪、焦虑、睡眠障碍，特别是失眠，惊恐发作、回避行为、再经历、警醒。

起效时间：失眠或焦虑在治疗的早期就可缓解。治疗作用需2-4周才可出现，若治疗6--8周仍然无效，需要增加剂量或判定无效。

使用方法：起始剂量为10-20mg，需等待数周才能决定是否有效，每周加量10mg，剂量范围20---50mg/d。

不良反应：性功能障碍、胃肠道反应(食欲降低、恶心、腹泻、便秘、口干)、失眠、镇静、激越、震颤、头痛、头晕、出汗等。严重的不良反应：罕见的癫痫发作、诱发躁狂、激活自杀观念。

相对优势：该药的优势是可用于治疗患有焦虑和失眠的患者，以及焦虑抑郁混合的患者。

使用注意：停药时应缓慢减量，以免出现戒断反应。与三环类抗抑郁药合用时增加三环类抗抑郁药的血浆水平，因此应减少后者剂量。肝肾损害和老年患者使用时应减少剂量。慎用于儿童。不推荐用于孕妇和哺乳期妇女。不适用于睡眠过多的患者、阿尔茨海默病和认知障碍患者以及伴有精神运动性迟滞、疲乏、精力差的患者。

价格层次：中等级价格。

6.       艾司西酞普兰抗抑郁临床价值怎样？

艾司西酞普兰属于SSRIs类抗抑郁剂，是西酞普兰的单一右旋光学异构体，对5-HT再摄取抑制作用强于西酞普兰，并且更加持久、稳定。

适应证：抑郁症、广泛性焦虑发作、社交焦虑障碍以及惊恐障碍。可以治疗12～17岁的青少年抑郁症。

使用方法：艾司西酞普兰的起始剂量为10mg，每日1次，可随食物一同服用，服用10mg疗效不佳的患者，可在1周左右加量至20mg。

不良反应：恶心、失眠、胃肠道不良反应等。

相对优势：艾司西酞普兰对体重没有明显影响。优点是抗抑郁和抗焦虑起效比较快，对严重的抑郁症效果较好。

使用注意：艾司西酞普兰耐受性好、不良反应较少，不良反应与其他S SRIs类药物类似。

价格层次：：中高等级价格

7.       如何使用心理治疗抑郁？

心理治疗对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。支持性心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术，能帮助患者识别和改变认知歪曲，矫正患者适应不良性行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能，提高患者家庭和婚姻生活的满意度，从而能减轻或缓解患者的抑郁症状，调动患者的积极性，纠正其不良人格，提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力，节省患者的医疗费用，促进康复，预防复发。