中药增效减毒治疗系统性红斑狼疮的策略

       系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种常见的复杂的自身免疫性疾病，被称为自身免疫性疾病的原型，病因迄今不明，尚无根治的办法。20世纪50年代世界各国还视SLE为急性、暴发性、致死性疾病。由于激素、免疫抑制剂此类大毒药物在SLE的治疗中发挥着相当重要的作用，在治疗过程中不可避免地带来了一系列毒副反应与并发症，有些是不可逆的，甚至是致命的。而中医药恰恰因其增效减毒的特点深受广大病家的青睐。

       一、中药复方增效治疗SLE：
       我们根据SLE病情活动程度的不同，将中医药的治疗作用分主导与增效地位。

       1.非中重度活动期SLE的中药主导作用：

       对于本期SLE患者，主张充分发挥中医药的优势，可单用中药或者中药治疗为主。本期有两类患者，一类是初发，没有或者轻度内脏受累如面部红斑、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、血细胞轻度减少等，另一类是经过中西医治疗趋于稳定的患者，处于西药撤减阶段。

         第一类患者，权衡利弊，认为单用中药治疗较合适，长期服用不但能改善症情，还能平衡阴阳，双向调节，重新建立正常的免疫功能，避免不必要的并发症与医源性疾病。
我们治疗SLE采用辨证与辨病相结合，由于SLE表现出的一派阴虚内热和热毒炽盛的症状，我们重用清热法治疗SLE，对清热药的选用比较讲究。根据不同的表现选用不同的清热法：清热养阴、清热凉血、清热解毒，清热祛风，清热活血、清热化瘀、清热泻火、清热通络、清热疏肝等。虚热者重用生地、加青蒿、地骨皮、知母、牡丹皮养阴清热，热象者加生石膏、寒水石、滑石、鸭跖草等清热凉血；红斑者，加秦皮、白藓皮、地肤子清热祛风；瘀斑瘀点甚者，加水牛角、鬼箭羽、广郁金、莪术清热化瘀；尿血者加白茅根、侧柏叶清热凉血止血，口腔溃疡者，加莲子心、黄连、蛇舌草清热泻火；关节痛，加忍冬藤、虎杖清热通络等。肝损者加黄芩、柴胡、白芍、茵陈清热化湿、疏肝利胆。

       另一类患者，曾加用西药治疗，目前处疾病控制期，激素维持在低剂量水平，不同用或联用小剂量免疫抑制剂。我们认为此期虽处于稳定期，由于药物量处低剂量，作用偏弱，加上稳定期病人常见的忽视心理带来的调护不当，病情极易反跳。我们认为此期中药的应用举足轻重。中药应用的目的在于抑制免疫、控制疾病，提高体内肾上腺皮质功能，以期撤停西药，顺利过渡到中药治疗。因此我们此期选药会兼顾控制病情与恢复肾上腺皮质功能两方面。在基础方中加用如炙龟板、黄精、淫羊藿等补肾填精之品益于肾上腺皮质功能的恢复，激素的撤渐。

       2.中重度活动期SLE的中药增效作用：

       此期患者处于明显的活动状态，一般病情较急、较重、甚至非常凶险，单用中药很难在短时间内控制病情。我们认为我们应正确认识到中医中药的不足和西药的优势，把握好西药应用的时机与剂量，争取治疗时机，最大程度地保护内脏或逆转内脏受累，此时中药应用的目的在于协同激素与免疫抑制剂控制病情的作用，即增效作用，利于今后病情控制后的中药持续性作用。

       经过我科临床观察与验证，证实养阴清热中药能降低SLE患者血清dsDNA水平，中西医结合治疗能升高C4，具有一定的抑制免疫作用，因此中西医结合治疗被认为是效益风险比最高的方法。

       此期中药应用目标为控制病情，平衡西药的作用与毒副反应，即增效减毒。

       二、中药复方减毒治疗SLE：

       毒，原指毒草。“毒，厚也，害人之草”（《说文解字》）。发展至今，中医关于“毒”的认识渐完善，主要涉及四大概念，包括病因、病证、药性、治疗。我们提出的“减毒”是主要针对“毒”的病因而论的。

       中医理论讲究辨证论治，辨证求因。毒邪致病在SLE及其合并症、并发症的发生、发展中占有重要地位，毒有内生与外受之分。内外毒又互为病因与病理产物，常见的致SLE的内毒有热邪、瘀邪化生而成热毒、瘀毒。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒。所谓“火盛者必有毒”，“温热成毒，毒即火邪也”。我们在SLE治疗中以清热凉血、解毒化瘀为主要治法，充分体现了其对毒邪致病的重视。另外药邪致病作为SLE的重要因素，药邪日久，内毒化生，不容忽视。由于SLE用药的特殊性，激素、免疫抑制剂之药邪具有很强的毒性和毒力，极易化为内毒，对机体造成毒副反应，甚至发生不可逆转的并发症。从广义上讲，凡破坏机体平衡与功能的物质均应视为毒邪，如血脂高产生脂毒性，血糖高产生糖毒性，血尿酸高产生酸毒性，血尿、蛋白尿产生肾毒性，白细胞、红细胞及血小板异常等产生血毒性，骨质破化产生骨毒性，兴奋代性谢提高，产生热毒性，病原微生物及免疫复合物侵肺，肺宣肃失常，产生肺毒性，药邪破坏胃肠屏障与功能，脾胃升降失常，产生胃毒性，药邪及免疫复合物侵肝，肝疏泄失常。我们谨守中医“治未病”的原则，治疗SLE的同时特别关注药物毒副反应和并发症的预防与干预，力求用多种中医治疗方法从多角度、多渠道来减毒，达到既病防变的目的，提高SLE患者的生命质量。

       1.清热减毒：

       （1）泻火减毒

      我们常用的具有清热作用的生石膏、淡竹叶，同时还有泻火宁心的作用，可拮抗激素致肾上腺皮质功能亢盛之毒。清热法是SLE的治疗大法，实验证实生石膏、知母等寒凉药复方可以程度不等地使大鼠心率减慢，氧消耗量降低、镇静作用，继而发挥减慢心率、改善面部潮红、安神助眠的作用。

       （2）解毒减毒
       我们善用清热解毒中药治疗SLE。而此类中药经现代药理证实，黄芩、苦参。牡丹皮等清热解毒中药具有抗病原微生物与抗炎的作用，提高机体抗病能力。这将大大利于防治激素与免疫抑制剂导致的第一大毒副作用——反复感染。

       2.补肾减毒：

       （1）补肾填精

        “肾为先天之本”，肾阴不足，则变生诸证。认识到狼疮性肾炎的高发性及其难治性，我们非常重视补肾法在整个病程中的应用，“肾主藏精”，以生地为君药，方中常配川断、杜仲、龟板、熟地、黄精、淫羊藿等以补肾填精，防治蛋白尿和激素所致肾上腺皮质功能下降的反跳现象，利于顺利撤减激素。

       （2）补肾壮骨

        中医理论认为“肾主骨”，在SLE的治疗中加用川断、杜仲、接骨木等以补肾壮骨之品，不失为防治激素致骨质疏松、股骨头无菌性坏死的基础治疗。作为治疗SLE主药的生石膏为硫酸钙的结晶，现代药理证实其具有补钙、保护骨质的的作用，在清热凉血生津的同时可作为防治骨质疏松的基础治疗。

       3.补血解毒：所谓津血同源，通过养阴清热，阴液得滋养，则津血充足。君药生地为养阴补血之佳品，现代药理证实其具有刺激骨髓，增加红细胞、血红蛋白、血小板的作用，可防治免疫抑制剂导致骨髓抑制的毒副反应。另常用的苦参不但能抗菌消炎，还有明确的升白细胞作用。“肝主藏血”，方中常配制首乌、女贞子、生茜草、鸡血藤、白芍等补血柔肝之品解血毒。

       4.和胃减毒：考虑到激素与苦寒中药的应用，顾护胃气药必不可少，我们根据不同消化道症状，将二陈汤、左金丸、海螵蛸汤等经典方中的不同的护胃元素融入到具体的处方中。陈皮、甘草为必备药。陈皮为健脾理气要药，能芳香健胃，驱风下气，缓解脾胃气滞，具有调节胃肠平滑肌、促进消化液分泌，抗胃溃疡，利胆等药理作用。甘草功能补脾益气、和中缓急、润肺止咳、清热解毒、调和诸药。不但具有糖皮质激素样作用发挥抑制免疫的功效，还有抗消化道溃疡、解痉止痛、保肝抗炎、解药毒、止咳化痰等多重疗效，对SLE的合并症如免疫性肝病、肺间质病变及并发症消化道溃疡、感染等来说，是不可多得的良药。

       5.补肺减毒：常用药生石膏、黄芩、甘草能清解肺热、止咳化痰，还有抗病原微生物与消炎作用的药理学依据，有助于防治合并有肺间质病变。肺热痰壅者，加开金锁、鹅管石、白毛夏枯草等清肺化痰。

       6.保肝减毒：黄芩、白芍、郁金等有疏肝理气，养阴清热作用，减SLE本身及免疫抑制剂的肝损毒。常用药苦参中主要成分氧化苦参碱经现代药理证实具有保肝作用，表现在降低谷丙转氨酶，减少肝细胞坏死，减轻炎细胞浸润等。

       7.降脂减毒：清热化瘀药有助于降脂减肥，减轻心脑血管与负重关节负担，减脂毒。常用药物有苦参、黄芩、荷叶、海藻、焦决明、山楂等。

       8.降糖减毒：常用药生石膏、黄连、知母具清热生津作用，不但可改善口干症状，且经现代药理证实具有降血糖作用，可减激素出现的血糖升高之毒。常用降糖药还有桃树胶、拔契等。

       不难发现，我们在筛选中药时会兼顾增效、减毒作用，双管齐下，且能体现多重增效、减毒功效，如常用药生石膏集清热泻火，解毒生津、清肺止咳功效，还能抗菌消炎、补肺止咳，补钙壮骨、降糖于一药，且有传统中医学理论与现代药理学的支持。生地、黄芩、苦参、甘草均具多重功效，标本兼治，利于疾病的控制与毒副反应的防治。

       我们认为中药增效减毒治疗SLE可表现为以下四方面：①在激素原量基础上用中药来提高疗效；②中药可以解决某些长期存在的问题，如蛋白尿、面部红斑等；③中药能够缓解减轻激素的副反应或改善症状，如胃肠道反应、骨坏死、高血脂、免疫功能低下等；④中药有促进肾上腺皮质分泌激素的作用，使人体对外源性激素的需求逐渐减少，从而达到激素用量逐渐减少的目的。