“试管婴儿”不成功，四大因素不可忽视（中）

如何提高“试管婴儿”成功率？【中】

——“土壤”、“房子”、“养分”、“种子”一样都不能少广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科徐丽清

紧接上篇的介绍，本篇我们继续探讨“房子”及“养分”的重要性

唯一的“房子”是否需要修理？

子宫这栋“房子”，负责接纳胚胎并容受胚胎不断长大至足月。如果“房子”不够大或者存在一些畸形或者部分“墙壁”异常都可能影响到“种子”的生根发芽。因此对于IVF助孕前的女性患者，均应常规进行子宫大小及形态的评估。对于子宫过小的女性往往意味着丧失了生育能力，只有极少数患者可以通过药物促进子宫生长，最后仍有机会获得妊娠。临床工作中，我们更常见的是“墙壁”异常（子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及“房子”的畸形（子宫畸形）。子宫肌瘤与怀孕生子之间的关系复杂，需要根据不同情况（子宫肌瘤的大小、生长在子宫的部位、生育史等），区别对待。

对位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于有可能妨碍未来的胚胎着床或导致流产。因此无论有无症状（通常有月经过多或者月经淋漓不尽的症状），都建议在怀孕前先进行处理。目前认为，黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。如果子宫肌瘤直径超过4厘米的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤多主张先剔除子宫肌瘤后再怀孕。如果肌瘤位于子宫的下端，即子宫颈、或者其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕史或多次自然流产、或找不到其它明确原因时，特别是接受“试管婴儿”助孕的患者多次胚胎移植失败的，建议先做子宫肌瘤剔除，然后怀孕。针对一些卵巢功能已减退的患有肌瘤的患者，多主张先行促排卵取卵后形成胚胎，并行胚胎冷冻，待剔除子宫肌瘤后再根据具体情况适时妊娠。

子宫畸形中常需要手术矫正的类型有不全/完全子宫纵膈、某些单角子宫合并残角子宫。

由于子宫腺肌症难以完全清除病灶，只有部分在做腹腔镜检查时同时行子宫腺肌症减灶术，大多是通过采用药物抑制腺肌症病灶，如采用超长方案（注射2-3次达菲林），以尽量改善患者的内环境，提高妊娠机会。

“养分”应该如何“调配”？

胚胎着床并继续妊娠需要的“养分”，不局限于小小的子宫，而是与母体的整体内环境息息相关。常见影响到妊娠的多余的“养分”有：内分泌异常、子宫内膜异位症、输卵管积水、母体的免疫异常及凝血功能异常。常见的内分泌异常包括甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，因此在进行“试管”助孕前应先尽量进行相关排查。其中，多囊卵巢综合征是一种发病率高、异质性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黄体生成素高、雄激素过高、胰岛素抵抗等情况，特别对于胖型患者。若有这些异常，建议患者先减重、服用达英-35、二甲双胍等药物治疗2-3周期后再适时进入“试管”周期，这样有利于提高妊娠机会，不然还可能增加流产机会。

子宫内膜异位症可以通过多方面影响卵子质量及子宫内膜接受胚胎的能力，因此对于部分有明显痛经、较大的卵巢巧克力囊肿（大于100px）的患者，我们建议可先行腹腔镜检查，尽量去除内异病灶，改善盆腔内环境，以期自然怀孕或者提高“试管”助孕成功率。

输卵管积水亦是临床很常见的问题，积水可以通过输卵管倒流入宫腔，由于积水含有很多毒素物质，将降低子宫内膜对胚胎的接受能力，而且还有杀胚的作用。对于中重度的输卵管积水，多主张先腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术或者输卵管近端介入栓塞术，阻断积水倒流的通路，以减少积水对妊娠的影响。

免疫异常是指机体自身产生了对抗自身组织的抗体，这些抗体可能影响怀孕或造成流产，常见的免疫异常指标有抗甲状腺相关抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗精子抗体、T淋巴细胞比例、封闭抗体。这些指标并非绝对影响怀孕，但对于多次胚胎移植失败或者多次自然流产的患者，这些指标则凸显了意义。相应的治疗方案包括糖皮质激素、第三方淋巴细胞免疫疗法（俗称“免疫治疗”）、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能异常，主要是指凝血功能亢进，也就是医学上“高凝状态”或“易栓症”，主要表现在局部的微小血管的血流减少、缓慢，容易形成微血栓，进而影响妊娠或导致流产。临床上，有很多指标来评估凝血功能异常，同样对于多次胚胎移植失败或者自然流产史者，主张进行凝血功能筛查。治疗上主要是以阿司匹林、肝素治疗。在临床工作中，由于各种条件的限制，所有这些“养分”指标均提前进行排查处理是不实际的，因此应该有的放矢地进行，这样才能更好调配出“种子”需要的“养分”。

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