不射精症的诊断治疗指南

（一）定义

不射精是指性交时阴茎能够勃起和插入阴道内，经长时间抽送不出现射精反射和性高潮。武汉大学人民医院泌尿外科吴天鹏

（二）病因

引起不射精的因素很多，也较为复杂。

（三）分类

1、器质性不射精  临床少见，但治疗较为困难。如高位中枢异常、脊髓损伤、后腹膜淋巴清扫术等。

2、功能性不射精  性交时不射精，但有遗精（又称清醒期不射精）。

3、原发性不射精  性交时从未有过射精，检查未发现有器质性病变及精神异常。

4、继发性不射精  曾有正常射精，其后发生不射精。

（四）病因及发病机制

1、功能性不射精

 （1）缺乏性知识；（2）性教育的歪曲；（3）手淫习惯；（4）性交害怕配偶阴道损伤或怀孕；（5）劳累及性交环境嘈杂；（6）妻子冷遇；（7）社会心理的创伤等。

2、器质性不射精

（1）脊髓损伤—最常见的病因，破坏了射精反射的回路；糖尿病性周围神经病变、多发性硬化累及周围神经病变等。

（2）手术和外伤   腹膜后淋巴结清扫术、腰干神经节切除术、主动脉-髂动脉手术、前列腺切除术、腹会阴直肠癌根治术、骨盆骨折（导致性感受区的感受冲动传入受损，或射精冲动的传出受阻而导致不射精）。

  （3）饮酒   过量饮酒致慢性酒精中毒，可通过抑制大脑皮层高级射精中枢的敏感性，导致不射精。

  （4）药物  ①服用α1受体阻断剂可导致附睾、输精管、射精管、球海绵体肌、尿道海绵体肌的收缩，精液不能排出，引发不射精；②抗精神病药、抗抑郁药（三环类、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺选择性再吸收抑制剂）、抗抗血压药、苯二氮唑类等；③某些毒品成瘾或中毒，如可卡因、尼古丁和吗啡。

  （5）包茎   龟头得不到足够的刺激，继而影响射精；包皮口狭小上翻受限，性交疼痛影响射精。

  （6）精路阻塞或缺如  输精管先天性缺如或后天性炎症粘连、阻塞。

（五）临床表现

   阴茎能良好的勃起并能插入阴道，通过足够的抽送刺激，但性交过程中缺乏射精的动作和性高潮。较长时间的性交耗费体力。

（六）诊断

1、病史

（1）性生活史  ①有无正常射精史；②不射精是否有时间、地点的限制；③有无明显的环境和情绪因素；④是否与性伴有关；⑤家族中是否有类似；⑥继发性不射精者的生育情况；⑦夫妻关系、生活和工作压力等。

（2）疾病或手术史  ①神经精神系统疾病；②内分泌系统疾病；③泌尿系统疾病；④腹膜后淋巴结清扫术；⑤根治性直肠癌切除术；⑥根治性前列腺切除术或TURP；⑦腹主动脉以下大血管手术。

（3）详细询问药物史（服药种类、时间、剂量）、饮酒史、吸毒史等。

2、体格检查

系统全面的体格检查：包括神经系统、内分泌系统、心血管系统和泌尿系统。

 （七）鉴别诊断

1、逆行射精

2、精液量少的无精子症   当射精管狭窄或是输精管不发育综合症或是先天性双侧输精管缺如的患者，虽然有射精的感受，但精液量往往<1< span="">毫升，而且精液中找不到精子（性交后尿液中也查不到精子）。

 （八）不射精的治疗

1、心理治疗  因功能性不射精患者在心理上存在一些问题和障碍，对于有心理障碍的不射精者来说，进行有效的心理治疗显得尤为重要。临床上存在着多数男科、泌尿外科及中医科医生对于心理治疗的专业知识了解浅薄，而心理科医生对于射精功能障碍的病理基础的研究并不深入，因此对从事男科的医生来说，掌握心理治疗的基本方法和手段是很有必要的。

（1）心理治疗原则：

①接受性原则——应该一视同仁，诚心接待，耐心倾听，热情疏导，全心诊治。

②支持性原则——给予患者精神上的支持和鼓励，使其建立起治愈的信心。③保证性原则——应针对患者的身心症状、不良心理、社会因素和性格等心理缺陷的病理机制加以说明、解释和保证，有的放矢、对症下药，促使疾病向良性转化。

（2）心理治疗方法：

①心理分析疗法（弗洛伊德所创立）——通过与病人在无拘束的会谈中使其领悟到心理障碍的症结所在，并逐步改变其行为模式，从而发挥治疗作用。采用的技术有自由联想、梦的分析、解释和移情。

②认知领悟疗法（又称中国式的心理分析法）——告诉病人，他们的病态是由于幼年的恐惧在成人身上的再现，或用幼年的方式对付成人的心理困难或解决成人的性欲。关键要使病人完全理解，克服旧的认识，达到新的认识来取得疗效。        

③生物反馈疗法——利用生物反馈技术，训练人们按照体内某些生物学信息，了解与这些信息有关的某些器官或系统的病理性活动，并进行自我的矫正，以达到治疗的目的。通常运用肌电反馈仪、皮肤温度反馈仪、皮肤电反馈仪、脑电反馈仪等。

不射精患者的心理治疗还需要与其他治疗方式相配合。

2、调整性交方式 ①选择适宜的性交环境；②改变性交时间；③性交前热敷；④调整性交频率；⑤加强性交前性诱导；⑥加强性交幅度和动作的频率；⑦手淫方法过度。

3、阴茎震动刺激治疗    原理：通过在阴茎头系带的表面处放置一个震动刺激发生器，对阴茎头一级性敏感区直接刺激，促使大量的刺激传入射精中枢，当震动刺激超过射精阈值，将出现一个正常的射精反射，导致射精。此法治疗要求神经反射弧完整。

4、直肠探头电刺激    在阴茎震动刺激治疗无效的情况下选用直肠探头电刺激射精，通过电极直接刺激前列腺、精囊、射精管及输精管诱发收缩，将精液射出。

5、药物治疗

（1）    左旋多巴或美多巴  0.25  3次/日  半个月无效可停药。

（2）    雄激素制剂   如丙酸睾酮、甲基睾酮、十一酸睾酮（口服或肌注）

（3）    绒毛膜促性腺激素

（4）    中药  如滋阴降火、填精通关，方用龟柏地黄丸加减；清肝泻火，佐以通关，方用龙胆泻肝汤加减；温补肾阳，益精通关，方用右归饮加减；活血化淤、通达精窍，方用通窍活血汤加减。

6、腔内镜治疗  适用于射精管开口先天性闭锁或炎性阻塞。

7、针灸治疗  针刺曲骨、阴廉，灸大敦

8、辅助生殖技术   以不育来就诊的不射精，可以采取IVF或ICSI。