从免疫学角度分析甲状腺结节消融后TgAb阳性的原因

                         （章建全超微创医疗团队，上海国际医学中心介入超声科）

近期常有患者和基层医生来信咨询，甲状腺结节消融后甲状腺球蛋白抗体(TgAb)呈阳性的原因和对策。患者担心是不是发生了其它免疫性疾病，基层医生也希望知道其中的原因和发生机制。

目录

一

甲状腺球蛋白抗体的来源和作用

二

TgAb阳性的免疫学发生机制

三

甲状腺消融后TgAb阳性会不会有什么不良后果

一

甲状腺球蛋白抗体的来源和作用

甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是机体针对甲状腺球蛋白(Tg)产生的抗体，由于甲状腺球蛋白是人体自身物质，不是外来入侵品种，所以又称为自身抗体，它是免疫性甲状腺疾病的标志物。一般情况下TgAb阳性，多代表患者可能存在自身免疫性甲状腺疾病，如桥本氏甲状腺炎，但甲状腺结节患者在行微波消融后，有部分患者TgAb阳性则多是机体正常的免疫反应，可不必过于担心。如果要明白其中的原因和发生机制，我们需回到免疫学的基础环节来分析和解答这个问题。即：抗体是如何产生的，在哪里产生？

甲状腺球蛋白抗体属于G类免疫球蛋白，即IgG类抗体，它主要来源于浸润甲状腺组织的淋巴细胞，是激活的效应性B细胞针对自身Tg抗原分泌的物质。TgAb阳性则代表血清中存在一定量的Tg抗原，然而我们知道正常情况下甲状腺球蛋白在甲状腺细胞的胞浆内（工场）合成，然后转运至甲状腺滤泡腔（仓库），在这个过程中甲状腺球蛋白并不具备抗原性，那么血液中的甲状腺球蛋白抗原是如何出现的呢？有这种可能：患者进行甲状腺结节穿刺活检的过程中，甲状腺球蛋白通过滤泡壁上的破损微小血管进入血液，或者甲状腺球蛋白在热消融过程中，蛋白质空间构象发生了变化，面目全非，以至于自己人也不认识它了，那么这些甲状腺球蛋白无论在哪里都具有抗原性，从此戴上了甲状腺球蛋白抗原的帽子。

二

TgAb阳性的免疫学发生机制

当甲状腺球蛋白具有抗原性后，广泛存在于器官组织、淋巴结和血液中的树突状细胞等提呈细胞就会捕捉到该抗原，并将抗原提呈给淋巴结和血液内的T淋巴细胞，在T淋巴细胞精确信息刺激下，B淋巴细胞活化、增殖、分化为浆细胞和记忆B细胞。浆细胞直接分泌针对甲状腺球蛋白抗原的抗体，而记忆B细胞则进入血液循环，并转入骨髓长期潜伏，以便下一次遇到相同抗原后能及时地应对。如果Tg持续出现在血液中，则记忆B细胞会持续对抗原做出免疫反应持续产生抗体，由此造成了患者TgAb长期阳性。

但这里需要注意的是，患者自身免疫力的个体差异，首先机体要有足够多的提呈细胞来提呈抗原，其次要有足量的T淋巴细胞来应答提呈细胞，B细胞是在T细胞的信息联动下转化为浆细胞，产生抗体。因此，作为免疫器官的淋巴结是否足量存在和功能正常必然也影响抗体的产生。从另外一个角度来说，在热消融中对淋巴结的保护，就是对患者免疫力的保护，TgAb阳性也是患者具备正常免疫力的体现。

那么TgAb长期阳性就不能降下来吗？当然不是。一方面，抗原提呈刺激抗体生成的过程总有减弱的时候，另一方面抗体也会被代谢清除，还有重要的一方面，即抗体与抗原结合形成抗原抗体复合体（antigen-antibody complex，AAC），在中和抗原的过程中抗体滴度下降。

抗体升高意味着体内抗原多，抗原提呈强，B细胞活性高；抗体下降意味着体内抗原和抗体中和作用强，在不合并较为严重的桥本氏病的前提下，甲状腺消融区的吸收萎缩意味着甲状腺球蛋白抗原在减少，如果此时抗体也呈下降趋势，那就是非常完美的结局。但抗体下降常常是滞后的，往往会比消融区萎缩要慢三拍，如果消融区还没有完全吸收掉，而抗体已经明显下降了，就表明消融区里坏死的甲状腺组织和球蛋白已经消失殆尽，剩下的多是胶原纤维成分了。

三

甲状腺消融后TgAb阳性会不会有什么不良后果

抗体的功能就是中和抗原，即消除抗原。中和的结果就是形成抗原抗体复合体AAC。如果AAC通过免疫清除不在体内遗留，例如被巨噬细胞吞噬，那么是不会对身体有副作用的。但如果ACC在一些重要的脏器发生沉积，则有可能会产生副作用。比如在肾脏的肾小球基底膜沉积，可能会引起尿蛋白增加。我曾对消融后患者测定其尿蛋白，以此来做验证。不过截至目前尚未发现消融后AAC沉积会对重要脏器会产生负面影响。

综合以上分析，再结合甲状腺穿刺活检与穿刺热消融治疗工作，甲状腺消融术后患者TgAb阳性多为患者自身正常免疫反应，目前也尚未发现其对身体有副作用。但在临床中仍需结合甲状腺结节或消融区超声影像表现，来分析球蛋白抗体滴度的变化，才能得到比较准确的诊断结论，因此我们建议患者在术后按要求定期回来复查，以得到更准确地评估与治疗。