一文了解宫腔粘连术后的生育管理

宫腔粘连(intrauterineadhesions，IUA)患者主要以月经量减少、闭经、痛经、反复性流产及不孕等为临床表现，其中不孕不育率达43％，中重度IUA对生育的影响多表现为反复种植失败、流产及早产，持续妊娠后也易发生：前置胎盘、胎盘植入、胎盘滞留等产科并发症，严重者不得不切除子宫。因此对于有愿望改善月经问题及有生育要求的患者来说，IUA的治疗及生育管理是必需的。

对有生育要求的IUA患者，治疗的主要目的是恢复宫腔的正常解剖结构，预防粘连的复发，促进子宫内膜的再生，以恢复正常的月经及生育能力。目前治疗IUA的主要方法为宫腔镜下粘连分解术(TCRA)，对于轻中度IUA患者，一次TCRA手术通常可以获得理想的宫腔容量及形态，超过90％的患者恢复正常月经，但严重粘连的患者复粘率高达60％，妊娠率仅约20％。因此术后如何预防其再次粘连至关重要，术后配合促进内膜生长的激素、生物制剂和生物材料。包括放置宫内节育器(IUD)、Foley尿管、防粘连生物膜、透明质酸钠及干细胞移植等，并在宫内支架放置的同时辅以雌激素治疗，以期加速内皮细胞再生，刺激新生子宫内膜覆盖损伤的子宫内膜层，形成一个功能性的隔离层，预防IUA的复发。

关于IUA手术后与生育的管理和助孕方式的选择，根据2015年《中华妇产科杂志》发布的《IUA临床诊疗中国专家共识》，以下观点提出关注。

1.IUA手术后如何选择受孕方式

1.1轻度IUA治疗后

1.1.1  对于无不孕病史且卵巢功能正常的轻度IUA患者，如平素月经规则，可尝试自然受孕12个月，如仍未孕，参照后述中有不孕史患者的处理原则进行检查及治疗。

1.1.2  对于无不孕史的患者，年龄>35岁或检查提示卵巢储备功能下降者，自然受孕试孕时间不宜超过6个月，如仍未受孕，应尽快评估其未孕原因，积极行辅助生殖治疗(ART)：女方输卵管通畅或男方轻度弱精者，行宫腔内人工授精（IUI）治疗3～6个周期，未孕者行体外受精(IVF)治疗；女方输卵管梗阻或男方重度少弱畸精症者，直接行体外受精(IVF)治疗。卵巢储备功能下降的实验室检查表现为基础卵泡刺激素(FSH)水平升高、抗苗勒氏管激素(AMH)水平及抑制素B水平降低、双侧卵巢储备卵泡数下降。

1.1.3  轻度的IUA并不一定是不孕不育的唯一原因，因此对不孕夫妇的其他不孕因素应给予重视。不孕不育病因包括：①女性排卵障碍；②女性盆腔因素；③男性因素；④不明原因不孕。推荐的不孕不育病因筛查步骤包括：男性精液常规、盆腔双合诊、卵巢储备评估和排卵监测、子宫输卵管造影。

1.1.4  伴有子宫腔以外的其他不孕因素时，应采取助孕治疗。包括促排卵、输卵管整形或切除、宫腔内人工授精、体外受精一胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术助孕。

1.2  中、重度IUA治疗后

通常伴有中重度IUA的不孕，不是辅助生殖技术的直接指征。如果患者有其他指征采用辅助生殖技术助孕，IUA术后子宫内膜厚度与助孕结局有关。增殖晚期子宫内膜达到7mm以上时，作为基本条件，可按常规进行辅助生殖技术治疗。子宫内膜厚度一定程度上反映了子宫内膜的容受性，子宫内膜厚度>9mm时临床妊娠率明显增加。

在临床实际中，子宫内膜厚度>6mm时，IVF的妊娠率可达67.7％；而内膜厚度<6mm时，妊娠率仅为28.6％。由于中、重度IUA患者TCRA术后子宫内膜厚度很难达到7mm，且瘢痕化损伤的子宫内膜也难以修复，鉴于目前报道中妊娠最薄的子宫内膜厚度是3.7mm，因此，依据子宫内膜厚度实施助孕不能一概而论，建议遵循个体化原则，参考患者既往所能达到的最佳子宫内膜厚度，选择胚胎移植的时机。

中、重度IUA患者粘连分离手术后，虽然子宫内膜腔形态和厚度可能较术前有改善，但仍然可能导致反复种植失败或胎盘异常。因此，加强孕期监护，动态观察胚胎的生长、发育，及时处理相应的产科并发症尤为重要。

2.对于有生育要求患者的IUA手术方式的建议

2.1对有不孕史的IUA患者，在行宫腔镜下粘连分离术时就应考虑生育管理问题，通常主张同时行双侧输卵管插管通液术，以了解输卵管通畅度。轻度IUA很少累及输卵管，中重度IUA合并输卵管梗阻的发生率各家报道不一，本中心经宫腔镜检查约8.9％。

2.2  对IUA合并不孕的患者，TCRA术中应注意保护残留子宫内膜，重度IUA患者残留内膜匮乏，手术即使恢复子宫腔形态，对后续辅助生殖治疗也会带来严重影响。

2.3  对于宫腔疾病并有生育要求的患者，除非紧急抢救，尽量不采用选择性子宫动脉栓塞、射频消融等技术止血或缩小瘤体，其因宫腔缺血原因造成的IUA是广泛而难以治愈的。

3.IUA术后辅助生殖技术中的注意事项

3.1  在中重度IUA患者的胚胎移植策略中，因考虑胎盘位置、植入、面积等高危妊娠风险，建议进行单胚胎(囊胚)移植，预防双胎造成的胎盘面积过大及伴行的并发症。

3.2  对中重度IUA患者在行冻胚移植时，建议采用外源性雌孕激素替代的人工周期，雌二醇4～6mg／d，排卵后或内膜厚度达最厚记录时辅以孕酮进行黄体支持，以期获得该患者尽可能最佳的内膜条件，但即便如此，本中心这组患者的平均内膜厚度仍较其他不孕患者冻胚移植组薄(平均内膜厚度7.4mmvs>8mm)，其中内膜最薄者仅4.5mm，妊娠期和分娩期未发生其他并发症。

3.3  对于那些生育愿望不强烈的患者，主要是备孕二孩的夫妇，也可以选择期待治疗。一项研究表明，对期待治疗的患者随访7年，期问有约78％的患者月经恢复来潮，45.5％获得自然妊娠，但遗憾的是文中并没有描述IUA的程度。

3.4  对有反复种植失败或复发性流产病史的IUA患者，在宫腔镜检查及治疗后，备孕前应行除子宫解剖异常以外的系统病因筛查。包括遗传学、内分泌、免疫等因素，综合分析复发性流产的病因，拟定治疗计划。

3.5  因宫腔镜对宫腔内膜的“搔刮”可能促进胚胎的着床机制，临床上有一定的研究结果支持，因此在安排IUA患者宫腔镜手术时机，尽量距离胚胎移植的时间最近，通常在术后1-2个月之内行ET。

4.IUA患者助孕后的孕期监护

生育是IUA患者治疗后的主要目的，虽然这类患者经手术治疗后，月经周期的恢复率超过90％，但在二探手术时发现其宫腔常表现为局部纤维化、正常内膜组织缺失、内膜菲薄苍白、血管稀少裸露等不利于妊娠的表现，在妊娠后前置胎盘、胎盘植入等病理产科的发生率增加，持续妊娠率及活产率下降，粘连越致密，妊娠率与足月活产率越低。文献总结了IUA患者手术治疗后的自然妊娠结局，宫内妊娠率22.9％-45.3％，活产率为28.7％-32.1％。所以IUA患者术后妊娠时，应归属高危妊娠人群，加强孕期监护，适时计划终止妊娠方式，以免发生围生期大出血，造成不良结局。

总之，IUA术后后续的生育方式的选择、妊娠后的监护及管理，需要通观全局，结合患者的病史、年龄、卵巢功能、有无内生殖器器质性病变等综合考虑。