癫痫持续状态的治疗

        癫痫持续状态（status  epilepticus,  SE）是神经内科、神经外科严重急危症，死亡率非常高，需及时处理。持续癫痫发作，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。因此，癫痫持续状态的治疗比较棘手，本文旨在为大家在癫痫持续状态的治疗方面，提供一些参考。西安医学院第二附属医院神经外科赵海康

        目前国内、外对癫痫持续状态的概念存在争议，国际抗癫痫联盟（ILAE）和世界卫生组织（WHO），对于癫痫持续状态分别提出各自的定义，ILAE提出的概念更科学、更全面。ILAE定义：超过这种（同种）发作类型大多数患者的持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线；WHO定义：癫痫发作持续足够长时间（至少30-60分钟）或在短时间内频繁发作，引起一种固定而持久的状态；临床实用的SE定义为：一次癫痫发作至少持续30分钟以上，或两次发作时间歇期意识不恢复。

        SE的流行病学：约为癫痫患者的2.6-6%，其中约70%为全身惊厥性癫痫持续状态，其中1岁以内占21-37%，5岁以内占64-85%。一般SE的发生与经济发展水平、文化程度呈反比，因此，国内癫痫持续状态的发病率可能远高于发达国家。

        SE的病因及诱因：据统计SE中1/3见于原发性癫痫，2/3见于症状性癫痫。症状性癫痫中以颅内感染（各种脑炎、脑膜炎及其后遗症）最多见（45.5%），颅脑外伤（包括产伤），中枢神经系统退行性变，脑血管病，颅内占位性病变，中毒及代谢性疾病，结节性硬化，多发性硬化，心脑综合征。因此，国内以感染最常见。主要诱发因素为抗癫痫药物停服、减量或突然换药，其次为妊娠、饮酒、异烟肼中毒、感染等。

        SE的临床表现及分类，基本遵从了癫痫的分类，这里不再赘述。

        SE的治疗主要包括内科治疗和外科治疗。内科治疗是SE治疗的首选方案，第一线药物为地西泮、苯妥英钠，第二线为苯巴比妥钠或丙戊酸钠，第三线为副醛或利多卡因，第四线为异戊巴比妥钠或其他全身麻醉剂（如丙泊酚）。应按顺序适当选用。

        1. 地西泮注射液（安定）  是治疗各型SE的首选药物。该药的最大优点是起效快。由于地西泮半衰期较短，30-60分钟后其血清浓度可下降50%以上，因此，为维持疗效，可采用地西泮10mg，每隔10-15分钟重复静脉注射，可维持1-3次，或者地西泮60-100mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml，以每小时40ml速度缓慢静滴。主要副作用是，快速静脉注射有降压作用，呼吸抑制特别是与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，是最严重的并发症，能增加呼吸道分泌物。

        2.氯硝西泮（氯硝安定）  较好的广谱抗SE药物。对各型癫痫持续状态疗效较佳，大多数病例均可在数分钟内获得良好效果。药效比安定强5倍。成人1-4mg，缓慢静脉注射。成人首次剂量3mg缓慢静脉注射。小儿目前无可靠临床参考资料。该药对呼吸和心脏抑制作用比安定强。

        3.劳拉西泮（氯羟安定）   优点：此药物抗惊厥作用比安定强5倍，很少发生呼吸抑制和低血压。成人4-5mg/次，儿童0.05mg-0.1mg/kg,以每分钟2mg缓慢静脉注射，若15分钟后无效，可用同剂量重复2次，再无效时可换其他药物。此药物抗惊厥作用比安定强5倍。有学者建议用劳拉西泮代替地西泮作为控制SE首选药物。

        4.苯妥英钠：脂溶性很强，为中长效抗癫痫药物。优点：对全面性强直——阵挛性SE较好，且不影响意识。成人 8-10mg/kg,用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每分钟不超过1ml。小儿常用量：静注5mg/kg或按体表面积250mg/m2，1次或分2次注射。苯妥英钠毒副反应与静脉滴速有关，滴速过快会导致血压下降、心率减慢。故静滴时应观察血压和心率，最好心电监测。

        5.丙戊酸钠：本药为原发性大发作和失神小发作的首选药，对部分性发作疗效不佳。优点：无呼吸抑制作用，且不影响意识。成人  静脉用丙戊酸钠15mg/kg，直接静脉注射30分钟，以后1mg/(kg.h)剂量维持5-6小时即可达到控制SE。小儿按体重与成人相同，也可每日20~30mg/kg，分2~3次服用，或静脉给药；高度重视丙戊酸钠的致畸，尤其是未生育女性。

        6.盐酸利多卡因  优点：无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或地西泮静脉注射无效的SE。利多卡因能通过血脑屏障，兴奋抑制性中枢神经元活动，且能阻滞神经与肌肉接头处的传递，用于癫痫持续状态疗效较好。成人  盐酸利多卡因100mg稀释于5%葡萄糖液20ml在2分钟内静脉注射。如给药后又复发可重复同样给药，然后给予盐酸利多卡因每小时3.5mg/kg静滴。有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用。

        7.丙泊酚   是一种有抗癫痫作用的非巴比妥类麻醉剂，有明显诱导麻醉，半衰期短，意识恢复快，对呼吸道和心脏副作用小，降低脑组织代谢及颅内压等优点。先要气管插管，备用呼吸机，同时心电监测，有条件时脑电监测，依据脑电监测的结果调整给药速度 与给药剂量。首先丙泊酚静脉推注40-100mg，（静脉推注时间大于0.5分钟），然后用6-12mg/kg.h维持静滴，持续24小时至48小时，缓慢减量。每日最大剂量1800mg。

        SE的外科治疗，与癫痫的外科治疗原则一致，前提是务必将SE控制，之后进行术前评估，从而确定手术方式及类型。主要适用于：经内科保守治疗不能控制癫痫发作的顽固性SE，经脑电图检查证实在大脑内有明确的致癫痫病灶，经功能性和结构性神经影像学检查发现脑内有病变存在。

        SE作为临床严重危急重症，依据大样本的统计，SE死亡率约为5-12%，约1-2%患者直接死于SE，48%的患者出现精神发育迟滞，37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE。因此，尽早干预、尽早治疗，避免癫痫各种诱发因素，科学的遵从癫痫的服药原则是降低SE死亡率的有效、科学方法。