老年支气管哮喘的发病机制有什么特点？

 人口老龄化已成为全世界所面临的社会问题，据估计从2011至2050年，年龄超过65岁的老年人口将从5.46亿增长至16亿，占全球人口总数的17%；患有呼吸道疾病的人数也将以类似速度增长，预计全球将有3亿人罹患支气管哮喘(哮喘)，每年将有25万人因此丧生。哮喘素来被认为好发于儿童及青少年，但实际上，65岁以上人群的发病率与其他年龄段人群相近，且患病率逐年增长。与其他年龄段相比，老年哮喘的临床诊治面临更多困境：临床诊断困难、重症患者居多、药物治疗反应差、住院率和病死率高。随着对哮喘研究的逐步加深，愈发证实哮喘是一种异质性极高的疾病类型，且老年患者发病机制更有其独特性。

一、老年哮喘的定义及分类

       通常指年龄>65岁患者的哮喘，目前主要有3种分类标准：(1)依据初始起病年龄及病程，以40岁为界分为早发型哮喘和迟发型哮喘，其中前者亦称为长病程型哮喘；(2)依据是否具有过敏性体质分为过敏性哮喘和非过敏性哮喘；(3)依据诱导痰液的炎症细胞类型，分为嗜酸粒细胞性哮喘、中性粒细胞性哮喘、混合粒细胞性哮喘和寡细胞性哮喘。

二、衰老对哮喘的影响

        衰老引起呼吸系统的结构性改变，主要包括肺实质、气道、胸壁和呼吸肌的变化。肺实质的退行性变，通常称其为"老年性肺气肿"，胸部CT常表现为单纯肺过度充气，特点为均匀一致的气腔扩张但无肺泡壁的破坏，与部分老年哮喘患者的影像学特征相符。呼吸性细支气管和肺泡周围的弹性纤维退化(扭曲、断裂)导致肺泡扩张，静态肺弹性回缩力下降，引起气流受限和小气道塌陷，部分哮喘患者可出现不完全可逆的气流受限和肺过度充气，增加老年哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别难度。与其他年龄段相比，老年哮喘具有难诊断、易加重、疗效差的特征。

三、老年哮喘的气道炎症

        气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。如前文所述，依据诱导痰液的炎症细胞类型可将哮喘分为4类：嗜酸粒细胞性哮喘、中性粒细胞性哮喘、混合粒细胞性哮喘、寡细胞性哮喘。目前研究已证实，疾病的病程、严重程度、吸烟、年龄、环境暴露等因素都可能影响气道炎症的类型以及启动机制。已有几篇文献对比了年轻患者和老年患者的气道炎症类型，结论并不完全一致。Madeo等发现迟发型老年哮喘患者的气道炎症以中性粒细胞性炎症为主，而早发型年轻患者以嗜酸粒细胞性炎症为主。King和Hanania对老年哮喘患者的研究结果显示，早发型老年患者表现为嗜酸粒细胞性气道炎症，且为Th2细胞所介导；迟发型老年患者表现为中性粒细胞和(或)嗜酸粒细胞性气道炎症，且为Th1或者Th2细胞所介导。

四、老年哮喘的过敏反应

       如前文所述，老年哮喘可分为过敏性和非过敏性哮喘。过敏性哮喘以Th2细胞介导的嗜酸粒细胞性气道炎症为特点，非过敏性哮喘以血液和痰液中性粒细胞增多为特征。King和Hanania发现，与早发型老年哮喘患者相比，迟发型老年患者过敏体质的发生率较低，且多属非嗜酸粒细胞性哮喘。早发型老年患者常伴有过敏性鼻炎或过敏性皮炎，反映出机体的过敏体质；而迟发型老年患者过敏体质发生率的降低，可能与B细胞功能下降以及Th1介导的气道炎症反应相关。尽管与其他年龄段哮喘患者相比，老年哮喘患者的过敏体质发生率低，但与同年龄段非哮喘患者相比，其过敏测试的阳性率更高，这说明过敏反应在老年哮喘的发病机制中的作用仍不可忽略。故而对于老年患者，仍可考虑免疫治疗。

五、老年哮喘的气道高反应性

       气道高反应性(AHR)是哮喘的主要病理生理基础和诊断依据之一。在老年哮喘患者中，同样存在AHR，但与其他年龄段相比，其AHR的程度是否一致仍存争议，关键在于病程因素是否会影响AHR。对于早发型老年哮喘患者，可做出如下推测：长期病程可引起气道慢性炎症，促使气道黏膜炎症细胞聚集、增多，释放炎性介质和细胞因子，造成黏膜充血水肿，腺体分泌亢进，上皮受损脱落，气道平滑肌收缩，引起气道狭窄，从而加重AHR；此外，长期患病容易出现气道重构，气道平滑肌细胞肥大、增生，管壁增厚、管腔狭窄，同样加重AHR。