下肢静脉曲张的治疗现状和展望（转载）

本文原载于《国际外科学杂志》2016年第3期

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，在美国成年人中发病率为23％，预计全球40～80岁人群中，男性静脉曲张患者达11亿，女性达22亿，并且其中有2亿患者下肢皮肤出现改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。在我国，下肢静脉曲张尚无系统性流行病学统计资料，在上海、安徽、山东15岁以上人群中下肢静脉曲张发病率为9．26％，40岁以上人群中发病率为16．38％。下肢静脉曲张导致患者生活质量下降，慢性静脉溃疡等后期并发症不仅耗费大量卫生资源，而且疗效差。我国人口基数大，下肢静脉曲张的患者众多，必须予以重视。随着科学技术的进步，除了传统手术治疗方法，微创技术也逐渐应用于下肢静脉曲张的治疗。

1下肢静脉曲张的危险因素

下肢静脉曲张是指由于静脉血液逆流，致浅静脉高压、浅静脉曲张的综合征。下肢静脉包括浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉，肌肉静脉包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。肌肉静脉直接汇入深静脉，交通静脉穿过深筋膜连接浅、深静脉。下肢静脉均有静脉瓣膜，以保证血液的单向流动。高龄、女性、久站或久坐、吸烟、肥胖、较高的身高均为下肢静脉曲张的危险因素。怀孕期间，下肢静脉曲张患者的症状和体征都会加重。下肢静脉曲张患者发生深静脉血栓的风险是正常人的7倍。下肢静脉曲张患者应警惕深静脉血栓的形成。下肢静脉曲张有遗传的倾向，父母均有静脉曲张，后代有90％的可能发生静脉曲张。深静脉阻塞，如髂静脉压迫综合征(Cockett syn—drome)，也会导致静脉曲张的发生。

2下肢静脉曲张的发生机制

静脉压升高、静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全、炎症、血流动力学的改变是下肢静脉曲张发生的主要机制。静脉流出道受阻，肌泵功能不全，先天性静脉瓣膜功能不全均会导致静脉血逆流，静脉血容量增加，静脉压升高，静脉扩张。组织学研究中发现，曲张的静脉高表达I型胶原蛋白，Ⅲ型胶原蛋白含量低，平滑肌细胞和弹性纤维排列紊乱。静脉壁中，基质金属蛋白酶抑制因子，转化生长因子Bl和成纤维细胞生长因子B表达上升，细胞外基质堆积，静脉壁结构劣化。在动物模型中，长时间静脉高压，中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞在静脉瓣聚集，静脉瓣变得短而薄，静脉瓣功能不全。湍流、反流和血流剪切力的下降促进了炎症、血栓形成，进一步导致静脉壁和静脉瓣结构和功能完整性的丢失。

3下肢静脉曲张的临床表现

下肢静脉曲张的患者可以无任何症状，也可以表现为经久不愈的慢性静脉溃疡，临床表现复杂多样。CEAP分类法根据临床表现、病因、解剖、病理生理，将静脉曲张患者分类，见表1。临床分类中，毛细血管扩张和网状静脉扩张均属于C．级，前者小静脉扩张直径<1 mm，后者小静脉扩张直径为1～3 mm，均触诊不清。C，级静脉曲张，可触及，绳结样，静脉直径>3 mm。下肢静脉曲张最初无自觉症状或者局部皮肤疼痛、不适、发热和干燥。CEAP高级分级患者静脉瓣功能不全，下肢沉重、疲劳，皮肤色素沉着，下肢肿胀，皮肤纤维化(皮肤脂肪硬化症)，慢性静脉溃疡。

4下肢静脉曲张的治疗

下肢静脉曲张的症状、病因、部位不同，治疗方法不同，绝大多数的患者需要多种治疗方法联合治疗。下肢静脉曲张的治疗措施包括改变生活方式、压力袜治疗、局部消融治疗、手术干预和腔内治疗。

4．1改变生活方式

吸烟和肥胖是静脉曲张的危险因素，戒烟和减肥可以延缓静脉曲张的进展，预防静脉曲张复发。日常锻炼如行走和踝关节屈伸运动可以提高腓肠肌肌泵的功能，减轻下肢淤血，促进静脉回流。避免长时间的站立和久坐可以降低下肢静脉的压力，抬高下肢至心脏水平以上，每次30 min，每天至少4次，可以改善症状。

4．2压力袜治疗

压力袜减少静脉血液逆流，降低了静脉的压力，改善下肢静脉血液回流。压力袜治疗是下肢静脉曲张的基本治疗措施，能够缓解下肢不适和肿胀，患者在接受手术治疗前应进行为期3个月的压力袜治疗。但是压力袜能否控制静脉曲张的发展和预防静脉曲张的复发仍不清楚‘8o。SOX试验旧3发现，与对照组(压力<5 mmHg，l mmHg=0．133 kPa)相比压力袜(压力30一40 mmHg)并不能预防深静脉血栓后遗症的发生。压力袜治疗的相对禁忌证包括：高龄、病态肥胖、下肢蜂窝组织炎或者活动性溃疡和合并外周动脉疾病。另外，血管外科学会和美国静脉论坛Ⅲ1认为患者在进行腔内治疗前不应进行压力袜治疗。压力袜应该在早上穿上，晚上睡觉时脱掉。压力袜应该覆盖所有曲张的静脉，但是由于患者压力袜治疗的医从性低，只有60％，而且膝下的静脉曲张缓解后，膝上的静脉曲张也会有所改善，所以我们将长度到膝盖的袜子作为患者首选。

4．3局部消融治疗

局部消融治疗适用于受外形困扰的毛细血管扩张和网状静脉扩张的患者，包括硬化剂治疗、热凝固术和经皮激光治疗。局部治疗依赖于静脉内皮损伤，导致静脉血栓形成，最终使得目标静脉的纤维化。局部硬化剂治疗的并发症包括：过敏、色素沉着、蜂窝组织炎、溃疡和血栓栓塞。热凝固术和经皮激光治疗都可能造成皮肤色素沉着或缺失。国外研究发现，局部硬化剂治疗的成功率为70％，并且局部硬化剂治疗后进行为期7—10 d的逐步提高压力的压力袜治疗可以提高治疗效果。泡沫硬化剂是新兴的治疗下肢静脉曲张的硬化剂，从毛细血管扩张和网状静脉扩张至隐静脉曲张均适用。泡沫硬化剂是将液体硬化剂和无菌的空气、氧气、氮气或者二氧化碳按一定比例混合而成，最佳的气体和液气混合比例仍在摸索中。泡沫硬化剂的优点在于它可以使得静脉壁最大程度地贴合，提高硬化剂治疗成功率，降低静脉曲张的复发。非目标静脉血管血栓栓塞是泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张常见的并发症，也是泡沫硬化剂治疗应用受阻的主要原因。

4．4 下肢静脉曲张高位结扎加大隐静脉剥脱术

在国内，高位结扎加大隐静脉剥脱术仍然是治疗下肢静脉曲张的主流方法。Corrales等4 3报道85例患者经高位结扎加大隐静脉剥脱治疗，随访5年，患者下肢静脉曲张复发率为50％。下肢静脉曲张手术治疗复发的原因包括：手术不彻底，持续的静脉逆流，双大隐静脉，新生血管形成。下肢静脉曲张高位结扎加大隐静脉剥脱术的并发症包括：皮下瘀斑和瘢痕、血肿、淋巴囊肿、感染、隐神经损伤和下肢深静脉血栓。

4．5下肢静脉曲张透光直视旋切术

透光直视旋切术是在内窥镜下切除曲张的静脉，可以彻底清除静脉曲张，降低复发率，但是创伤较大，术后并发症多。透光直视旋切术适用于静脉曲张面积广泛且严重的曲张静脉团、皮肤色素沉着、皮肤溃疡和硬化剂注射后复发的静脉曲张。为了达到最佳的治疗效果，最小化组织的损伤，对连接电动组织旋切器的负压吸引强度的控制很重要。叶志东等认为，无论采用何种型号的刀头，负压吸引的压力应该大于600 mmHg；另外TLA液在治疗前、中及治疗后大量冲洗周围组织可以明显降低组织损伤和术后血肿发病率。

4．6下肢静脉曲张腔内激光治疗和射频治疗

下肢静脉曲张的腔内治疗包括激光和射频，依赖于热损伤，静脉内皮形成无菌性炎症，曲张静脉内血栓形成，最终曲张静脉纤维性闭锁，曲张静脉萎缩。与手术治疗相比，腔内治疗只需局部麻醉即可完成，成功率略高(94％粥78％)，远期疗效和复发率相当。腔内治疗复发的主要原因是静脉再通。腔内治疗的相对禁忌证包括：大隐静脉过于弯曲，瘤样扩张严重，深度过浅。腔内治疗的并发症包括皮下瘀斑、血肿、皮肤灼伤、深静脉血栓(<3％)，以及神经损伤。腔内治疗与手术治疗相比，主要的优势在于它操作简单、无需住院、痛苦小和费用低，未来腔内治疗的应用将会越来越广泛。

5下肢静脉曲张治疗展望

下肢静脉曲张患者病程长，病情复杂，治疗方法多样化。腔内治疗和局部消融治疗越来越多地应用于下肢静脉曲张治疗中。但是目前手术治疗仍是治疗下肢静脉曲张的主要方法。对于不同CEAP等级的下肢静脉曲张应采用不同的方法，而不应一味追求微创治疗，没有一种治疗能完全替代另一种治疗。复发是下肢静脉曲张治疗常见的问题，对于复发下肢静脉曲张最好采用联合多种治疗方法的综合治疗。激光消融联合旋切术和射频消融联合旋切术已在患者中取得较好的治疗效果。多种治疗方法联合治疗才能够取得最佳的效果，是治疗下肢静脉曲张的趋势。