全面认知带状疱疹相关性疼痛

     带状疱疹相关性疼痛因“疼痛难忍、影响睡眠、迁延难愈”等特点，在中老年人群中被谈之色变。全面认知带状疱疹相关性疼痛，早期及时有效的进行诊治，对提高带状疱疹性神经痛的缓解率和治愈率，减少相关并发症和后遗症至关重要。

一、全面认知，至关重要

01.带状疱疹相关性疼痛是周围神经损伤引起的疼痛。

     带状疱疹相关性疼痛由带状疱疹病毒导致的周围神经损伤引起的神经性疼痛，包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛，主要表现为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛，可伴皮肤感觉过敏或瘙痒，严重者发生痛觉超敏（如轻抚皮肤即可诱发疼痛）和感觉异常（局部紧束感、麻木感、蚁行感）。

     98%的带状疱疹患者伴有急性期疼痛，其中87%为中重度疼痛，会影响睡眠，导致不能入睡或夜间痛醒，严重影响生活质量。     而带状疱疹后神经痛由于疼痛长期存在，会对患者的日常活动、情绪、行走能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣等七个方面产生影响。

02.带状疱疹相关性疼痛的发病机制

     带状疱疹相关性疼痛的发病机制主要与外周或中枢神经敏化相关，不同病程中可能存在不同机制主导或多种机制并存的现象。

     带状疱疹皮损出现后，伤害感受性疼痛出现并逐渐加强。

     带状疱疹急性期时，激活后的水痘-带状疱疹病毒在神经节内（主要是感觉神经节）及邻近细胞内大量复制，引发的炎症导致局部神经组织损伤（如神经脱髓鞘改变、轴突变性、感觉神经纤维及其周围细胞发生坏死等），引起周围神经的相应神经元敏化，临床出现剧烈疼痛。而伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤及炎症有关。

     带状疱疹后神经痛（PHN）发生机制目前尚未完全阐明，但大量研究显示PHN发生与神经可塑性存在密切联系，可能与外周敏化、中枢敏化、炎症反应、神经去传入、交感神经功能异常等因素有关。

03全面认识、全程管理、早期规范疼痛治疗

     由于带状疱疹急性期疼痛和PHN在发生机制和临床表现上存在连续性，并无截然的时间分割，

     因此应将带状疱疹相关性疼痛作为整体加以全面认识和全程管理

     从带状疱疹相关性疼痛全程管理角度出发，疼痛出现伊始就应开始规范化的疼痛控制。

二、疼痛评估、多维原则   

01.与其他疼痛疾病的鉴别诊断

    对带状疱疹性疼痛的患者，尤其是带状疱疹早期未出现水泡时的疼痛，以及皮损愈合后仍存在的疼痛，我们必须进行针鉴别诊断：

      头面部：需与神经性头痛、面神经炎、蝶腭神经痛、颞部巨细胞动脉炎、神经性耳鸣、上呼吸道感染、枕大神经痛等鉴别。

      颈肩部或腰腿部：需与肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、梨状肌综合征等鉴别。     

      胸背部：需与心血管系统及呼吸系统疾病、内脏痛（结核性胸膜炎、腹腔淋巴瘤）、术后切口痛等鉴别。     

      腰腹部：需与消化、泌尿及妇科系统的相关疾病鉴别，此外还需要警惕主动脉夹层、肠系膜上动脉夹层或栓塞等。      

      肛周、直肠部位及骶尾部：需与女性外阴及盆腔疾病鉴别。

02.疼痛评估遵循多维度原则

      疼痛强度评估：通常采用量表及McGill疼痛问卷进行评估

数字分级量表（NRS）       由一条垂直线或水平线组成，共11个数字，范围从0到10，分别表示没有疼痛和最严重的疼痛。

      疼痛性质评估：采用ID pain、神经病理性疼痛评估量表及神经病理性疼痛筛选问卷进行评估，临床主要采用ID pain量表。

       ID Pain问卷包含6个项目，需要回答“是”或“否”。如果患者的总分为3 - 5分，那么得神经性疼痛的概率为69%。

       生命质量评估：带状疱疹相关性疼痛可选择SF-36量表、Nottingham 健康概况、生命质量指数等量表评估生命质量。

三、全程管理、更多获益

01.带状疱疹相关性疼痛的管理原则

早期干预: 强调对带状疱疹相关性疼痛进行更早期干预

持续管理: 针对不同时期疼痛的发生机制，给予连续性和针对性干预措施

合理治疗: 合理选择和组合治疗方案，

心理干预: 同时应强调患者教育和心理干预的重要性

02.带状疱疹相关性疼痛的全程管理

   

03.带状疱疹相关性疼痛的用药原则

     抗病毒药物治疗

欧洲指南明确推荐以下人群首先应用抗病毒治疗：

① 50岁以上发生于任何部位的带状疱疹患者；

② 头部和/或颈部带状疱疹患者；

③ 任何部位的带状疱疹患者并伴有下列症状：中重度ZAP、出血性或坏死性皮损、涉及1个以上的神经节段分布、异位水疱、卫星状皮损或累及黏膜；

④ 免疫功能低下患者

⑤ 合并其他皮肤相关疾病（如特应性皮炎）患者

⑥ 长期使用糖皮质激素的患者。

带状疱疹中国专家共识推荐以下人群应用抗病毒治疗1,2：

①50岁以下发生于躯干或四肢的带状疱疹患者，应行抗病毒治疗

②建议无禁忌症的带状疱疹患者均应尽早（48~72h内）接受足疗程抗病毒治疗

      镇痛药物

①严重的带状疱疹急性期疼痛是发生PHN的危险因素，应该高度重视并给予及时、充分的控制措施；

②针对带状疱疹急性期疼痛的复杂机制，发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主，随后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度。

      糖皮质激素

临床实际应用中，带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间，并减少PHN发生，可能与其抗炎作用有关。

     神经营养药物

目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用，主要借鉴痛性糖尿病周围神经病变的治疗措施；

04.带状疱疹相关性疼痛应尽早引入微创介入治疗

  药物治疗存在不足：

①由于疼痛持续时间较长，可能需长期服用药物；

② 药物治疗存在诸多副作用，部分病人会因不能耐受被迫停药；

③ 尤其是老年病人由于体质较差，口服药物吸收差、不良反应多，效果往往不佳。

带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识

      微创介入治疗对带状疱疹急性期疼痛和PHN均有控制作用，因此建议在带状疱疹相关性疼痛全程管理体系中尽早引入微创介入治疗。

05神经阻滞疗法可有效缓解带状疱疹相关性疼痛

  神经阻滞为有创治疗，应用时需严格掌握禁忌症、预防感染及相关不良反应。

四、预防带状疱疹的发生

01.增强体质、提高免疫力

均衡营养、保证睡眠，增强体质，提高免疫力是重要的基础预防措施。

02.接种带状疱疹疫苗

     疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段，因此也应被视为 ZAP 的“一级预防”手段。2006 年，带状疱疹减毒活疫苗被美国食品药品监督管理局批准用于 60 岁及以上免疫功能正常的成年人，2017 年重组带状疱疹疫苗在美国批准上市，2020 年在中国上市，接种对象为 50 岁及以上成人。临床研究显示，少数接种重组带状疱疹疫苗后仍发病的患者，其疼痛等临床症状亦明显减轻。

      

                                                以上内容仅用于健康教育、学习交流