下肢深静脉血栓的诊断及规范治疗

【诊断】
    下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢深静脉血栓的三大症状，疼痛多为胀痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢深静脉血栓的早期诊断尤为重要！早期发现下肢深静脉血栓的一项重要体征即Homans征：患者下肢伸直，当踝关节急速背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性，提示小腿静脉血栓形成。北京大学第一医院介入血管外科郭宏杰
一旦有怀疑深静脉血栓，即刻化验血D-Dimer，彩超检查下肢深静脉以明确诊断，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。临床上高度怀疑深静脉血栓，而彩超未能发现血栓的疑难病例，必要时可以腹部（盆腔）增强CT检查明确诊断。
【治疗】
1.最新的国际ACCP（美国胸科医生协会）权威抗栓指南推荐下肢深静脉血栓的治疗首选抗凝治疗。

抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，有利于侧枝循环的建立。我们采用的规范的抗凝治疗方案如下：一旦确诊深静脉血栓即刻给予低分子肝素皮下注射，同时再口服华法林，因为华法林起效比较慢，一般要一周以上才能发挥抗凝作用，而低分子肝素皮下注射后即可发挥抗凝作用，因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。华法林剂量调整以每次1/4片增减为宜，避免调整剂量大幅度波动，维持国际标准化比值在2-3之间，等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素，抗凝治疗的时间至少在3-6个月，根据血栓的诱发因素不同可适当增加抗凝治疗时间。影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每2—3周复查INR。

    2.最新的国际ACCP抗栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑出血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。

     3.下腔静脉滤器植入的指证把握可以反映血管外科医生知识水平和医德水平。下腔静脉滤器并不能作为下肢深静脉血栓形成治疗的常规，其使用是有一定的适应证的。目前在国际上，下肢深静脉血栓患者腔静脉滤器的临床应用适应证包括绝对适应证、相对适应证。

    绝对适应证包括：（1）存在抗凝治疗禁忌，但已确诊的下肢深静脉血栓患者；（2）抗凝治疗过程中出现并发症的下肢深静脉血栓患者；（3）抗凝治疗无效的下肢深静脉血栓患者；（4）尽管采用了足量的抗凝治疗仍发生肺栓塞的患者。

    相对适应证包括：（1）大的孤立漂浮性髂股静脉血栓（2）既往已经有肺栓塞的下肢深静脉血栓患者；（3）髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗；（4）急性髂股血栓需限期行大手术来不及抗凝者；（5）潜在的抗凝并发症，如严重贫血、休克、外伤合并下肢深静脉血栓的患者。

    4.下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周，抗凝指标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。