2021年度211例显微血管减压手术效果分析及典型病例报告

　　在过去的一年，2021年度颅底颅神经疾病专家组门诊量1732人，其中颅神经疾病三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛的患者门诊量752人，进行显微血管减压手术治疗的患者211例，这两百多位患者来自全国各地，最远的来自新疆，有青海、河北、河南、云南、山西、甘肃、重庆、四川，近到西安、渭南、咸阳、榆林等周边地区，有病程长达二十多年都在受病痛折磨的患者，也有病程只有几个月的，他们在进行手术治疗后重新恢复健康！

　　据统计，2021年颅底与颅神经疾病专家组全年完成手术347例，其中颅脑肿瘤77例，涉及垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、颅咽管瘤、桥小脑角占位、四脑室占位、听神经瘤等；以及211例显微血管减压手术面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛，术后及长期随访其治疗效果满意率98.83%。

　　一、三叉神经痛的显微血管减压手术治疗

　　2021年度三叉神经痛患者手术治疗98例，听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等后颅窝肿瘤继发三叉神经痛7人，显微血管减压手术治疗有效率98.8%，治愈率91.7%。

　　“手术不是简单的重复，精益求精做好每一台。从传统技术改进、新技术立项到神经外科相关神经内镜、多模态三D融合等技术更新，在大量临床实践中逐渐形成了独有的手术特色，形成显微血管减压手术规范化及管理流程，从术前的明确诊断、责任血管及神经的确定、术中最佳的视野暴露、术中所有责任血管不能遗漏、充分减压、术中避免机械及血运损伤，每一步都要更加精准，尽量提高MVD手术的有效率、降低并发症发生率仍是未来中国功能神经外科医生的主要努力方向”专家组姜海涛教授介绍。

　　病例一：原发性三叉神经痛

　　1、山西省临汾市52岁的李先生，2年前左侧面部出现间断性电击样疼痛，每天多次发作。每次疼痛持续数分钟，为了能够缓解剧烈疼痛，在当地医院确诊后服用卡马西平药物控制，虽然吃药后疼痛有缓解，但是出现瞌睡、脸肿等药物副反应，影响到他的生活。

　　2、榆林神木58岁的刘女士，5年前右侧面部疼痛，疼痛发作时呈针扎样，吃饭或面部吹风时出现疼痛，口服卡马西平后缓解，随着时间的推移，药物治疗效果越来越差，反复疼痛折磨让她整晚睡不着觉。

　　李先生与刘女士是典型的原发性三叉神经痛患者，李先生疼痛主要分布左侧面部V2、V3区域，刘女士主要是左侧面部V2分布区域自发性疼痛。术中，李先生的责任血管为左侧小脑上动脉及岩静脉，压迫三叉神经脑池段，刘女士责任血管为右侧小脑上动脉压迫三叉神经脑池段。术中用神经垫棉将责任血管与三叉神经隔离减压后，病因解除，疼痛症状消失。

　　病例二、肿瘤占位继发三叉神经痛

　　32岁张先生，右侧面部疼痛2年，右侧颧部疼痛，头颅DWI显示桥小脑角区、桥前池及鞍上池异常，考虑表皮样囊肿，入院评估，确诊为胆脂瘤继发三叉神经痛。

　　幕下开颅右侧桥小脑角肿瘤切除手术，显微镜下探查右侧桥小脑角区，可见白色珍珠样光泽肿物，沿神经血管间隙生长，术中分块清除肿瘤组织，同时解除三叉神经受压，术后疼痛症状消失。

　　术前确立诊断及仔细甄别脑神经疾患的原发特性至关重要，是MVD手术成功的第一步。临床实践中因诊断错误而致MVD失败的例子屡见不鲜。三叉神经痛（TN）的多病因性导致了其诊断及鉴别诊断的困难性，需同其他头面部疼痛性疾病相鉴别，如舌咽神经痛（GN）、中间神经痛、蝶腭神经痛、不典型面痛、丛集性头痛、带状疱疹后面痛等，仔细的病史、症状问询至关重要。需要联合神经外科、神经内科、影像科、康复医学科及耳鼻咽喉科等多学科的会诊，针对典型原发性三叉神经痛的临床特点包括：疼痛有明确的范围、发作性疼痛、存在缓解期、有诱发因素及扳机点、服用卡马西平等药物可有效缓解疼痛等。对不典型TN患者行单纯MVD应慎重。

　　还有一部分患者术前检查没有发现明确责任血管，经过评估符合典型三叉神经痛临床症状特点，就需要主刀医生丰富的临床经验，术中仔细探查，也可以解除病因。

　　二、面肌痉挛的显微血管减压手术治疗

　　2021年度106例面肌痉挛患者，显微血管减压手术治疗有效率95.28%，术后延迟治愈12例。

　　首先面肌痉挛的诊断确立是否可行MVD治疗：确诊面肌痉挛必须与下列疾病相鉴别：视疲劳及干眼症导致的眼睑痉挛、习惯性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、局限性运动性癫痫、面神经麻痹后高兴奋性后遗症(眼肌纤颤、面部连带运动)、梅杰综合征(眼口舌综合征)、舞蹈病及手足徐动症所伴发的面部抽动、运动神经元病导致的面部痉挛等。因其特有的临床体征，典型的面肌痉挛确诊并不困难。值得引起重视的是，当临床体格检查不足以确立诊断或与梅杰综合征等疾病相鉴别时，面神经电生理监测对于面肌痉挛的鉴别诊断至关重要。

　　其次：术中避免遗漏责任血管。

　　病例：椎动脉合并小脑前下动脉压迫面神经

　　48岁何先生，左侧眼周不自主抽搐4年，主要在左侧眼周、嘴角间断抽搐，做过针灸效果甚微，经过颅神经显像结果显示左侧面神经根受椎动脉压迫。

　　术中显微镜下探查左侧面神经，见椎动脉压迫面神经出脑干处，此类责任血管压迫进行MVD，手术难度大，由于椎动脉相对粗大，移动空间狭小，故责任血管可能是椎动脉本身，也可能是隐藏在椎动脉下面的穿支小血管，术中还需仔细探查小血管的压迫。

　　术中小心分离，用医用胶将椎动脉粘贴于颅底硬膜，悬吊椎动脉;进一步探查REZ区，发现小脑前下动脉压迫面神经出脑干处，小心分离血管后将神经垫棉垫于责任血管与脑干之间，将压迫解除，术后面部抽搐症状消失。

　　三、舌咽神经痛的显微血管减压手术治疗

　　原发性舌咽神经痛的发病率仅为三叉神经痛的0．2%～1．3%，2021年度进行6例舌咽神经痛显微血管减压手术治疗的患者，均为女性患者，其中左侧舌咽神经痛5例，右侧舌咽神经痛1例，患者以咽喉部疼痛，舌根部疼痛，放射至内耳道疼痛主诉门诊入院，颅神经显示有明确血管压迫。术后5人疼痛立即消失，1人出院时疼痛减轻一个月后疼痛完全消失。术后均无吞咽、声音嘶哑症状。

　　病例：陕西榆林61岁的马大姐，4年前无明显诱因出现左侧咽喉部不适、吞咽时有疼痛的感觉，疼起来就像刀割样、搏动性的剧烈疼痛，呈间断性，突发突止，除了舌咽部疼痛外，外耳道也出现疼痛了，发作的频率从几秒增加到几十秒到一分钟，逐渐影响到吃饭、喝水。吃过止痛药、卡马西平，用过加巴喷丁，也做过舌咽神经脉冲射频调控术，治疗效果都不好，疼痛现象没有任何缓解。

　　给患者进行术前评估时，除了基础疾病的检查，判断患者是否耐受手术治疗外，还需要与三叉神经痛、喉上神经痛、中间神经痛、茎突综合征的患者进行鉴别，术中探查左侧舌咽神经及迷走神经，迷走神经下方可见左侧小脑后下动脉压迫舌咽神经出脑干处，考虑为责任血管，用神经垫棉将二者分离解压以后，病因根除，术后疼痛现象消失。

　　舌咽神经痛术前应常规检查茎突正侧位平片及CT或MRI。咽部喷涂丁卡因后疼痛缓解是舌咽神经痛的重要特点。当咽部喷涂丁卡因也无法准确区分舌咽神经痛或三叉神经痛时，MVD术中同时探查三叉神经根和舌咽、迷走神经根可能是唯一明智的选择。不典型舌咽神经痛的疼痛范围可能涉及外耳前后、耳深部、乳突区、下颌角前下方的咽部皮肤，这部分患者手术时往往需将迷走神经部分切断方可奏效。

　　原则上来说，年龄过大、或者存在控制不佳的严重系统性疾病(高血压、糖尿病、冠心病、肝肾疾患、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等)的患者，不建议行MVD治疗。对于合并高血压和(或)糖尿病的患者，需要严格控制血压和(或)血糖后再行MVD较为安全。对于术前长期口服阿司匹林、华法林等抗凝药者必须停药7—10 d以上，方可行MVD治疗。

　　个体化治疗尤为重要，术前评估、诊断、方案、围手术期处理，这是根据患者身体状况、症状特点、治疗经过、影像表现、电生理评估，患者的期望、治疗风险、技术条件、预期疗效等等来决定方案，因为不同的患者情况有些是非常复杂。

　　结语：经过十三年的探索和不断突破，颅底颅神经疾病门诊已经成为西安交大一附院神经外科专病特色门诊，显微血管减压手术从开始的一年二三十例，到2021年年度手术量提前突破211例，年手术量及效果在我院神经外科位于前列，同时建立起规范化手术流程、围手术期管理及定期医疗随访体系，是我院显微血管减压手术（MVD）治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛的里程碑式的超越。