乳腺癌术后内分泌治疗药物如何选择

大约2/3的乳癌细胞含有一定量的雌激素受体，这类乳癌称为雌激素受体阳性乳腺癌。乳腺癌的发病可能与患者体内的雌酮和雌二醇有直接关系，内分泌治疗就是针对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性的这部分病人。使用内分泌治疗可以大大地降低激素阳性乳腺癌的复发和转移。ER、PR只要结果＞1%是阳性的表达就可以从内分泌治疗中得到好处，当然百分比越高效果越好。对于一个具体的病人，我们会根据病人的具体情况选择不同的药物或药物组合？

内分泌治疗药物很多，有口服药物三苯氧胺（他莫昔芬）；托瑞米芬（法乐通）；来曲唑；阿那曲唑；依西美坦；还有注射药物诺雷得；氟维司群等。那么内分泌治疗方案是根据激素水平和复发风险来制定的。

首先要正确判断病人是绝经前还是绝经后？因为绝经前后的患者使用的药物有所区别。绝经不单纯指停经或闭经，特别是化疗时出现停经不意味着绝经，它有严格的规定。

真正的绝经是指双侧卵巢切除术后；年龄>60岁；年龄<60岁的符合以下几点：停经>12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且促卵泡生成素（FSH）及雌二醇（E2）水平在绝经后的范围内；或者年龄<60岁，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬患者的FSH及E2水平应在绝经后范围内。

另外我们需要注意的两点是：第一点是对于接受了诺雷得注射的妇女不能认为其绝经了。第二点是对于辅助化疗前仍有月经的妇女，化疗引起闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。

那么参照以上定义我们可以判断绝经前还是绝经后（通常主管医生可以帮助判断），然后下一步就是选择药物。

绝经前治疗选择：

年轻患者：三苯氧胺（他莫昔芬）或托瑞米芬（法乐通），5年。他莫昔芬是内分泌治疗中应用最广泛的药物。应用5年他莫昔芬可降低复发率42%，降低死亡率20%。托瑞米芬是新一代雌激素受体调变剂，机制跟他莫昔芬相似，疗效和不良反应均与他莫昔芬相似，但是相关的研究不如他莫昔芬全面。他们的副作用在于低概率的子宫内膜癌和血栓发生率。

接近绝经年份的患者：三苯氧胺或法乐通，治疗2-3年，如进入绝经后可以改用第三代芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗，共5年。如果三苯氧胺治疗5年后还处于绝经前可考虑不再继续使用他莫昔芬。如三苯氧胺治疗5年才进入绝经后，改用来曲唑、阿那曲唑或依西美坦后续强化治疗2-5年。

绝经后内分泌治疗芳香化酶抑制剂要优于他莫昔芬。阿那曲唑可降低绝经后乳癌患者40%的事件风险，与他莫昔芬相比增加了骨折风险，但子宫内膜癌和血栓发生率低于他莫昔芬。而阿那曲唑与来曲唑和依西美坦之间的疗效对比是没有差别的，可以选择其中的任何一种。

有高危复发因素的年轻患者（如肿瘤分化差，有淋巴结转移，脉管瘤栓等。复发风险可以根据免疫组化等结果判断。或由主管医生评分测算）可以考虑卵巢功能抑制(腹腔镜双侧卵巢切除或使用诺雷得，皮下注射，每28天一次)后，选择三苯氧胺（TAM）或芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗。

个人倾向淋巴结转移数量较多，分化差的高危年轻女性距离绝经时间较长应选择卵巢切除（家庭经济情况不允许药物去势的也可选择此法），同时联合使用芳香化酶抑制剂要优于联合三苯氧胺。如果淋巴结转移数量较少，分化尚可的或者还有未来怀孕生子要求的高危患者可使用诺雷得注射联合使用芳香化酶抑制剂或三苯氧胺。

诺雷得等药物去势推荐时间是高危患者5年，中危患者2-3年。

对部分不适合三苯氧胺治疗者，可以考虑在有效的卵巢功能抑制后选择芳香化酶抑制剂治疗。

绝经后患者的选择：

首选芳香化酶抑制剂，也就是选择来曲唑、阿那曲唑、依西美坦中的一种治疗5年。复发高危患者可延长至10年。如果芳香化酶抑制剂治疗2-3年，复发风险不高，而且骨质疏松明显的患者可再改用三苯氧胺再治疗2-3年。如经济状况不允许，或不能耐受芳香化酶抑制剂的副作用，也可以直接服用三苯氧胺治疗5年。如果现在正在服用三苯氧胺治疗的病人，随时可以改服芳香化酶抑制剂。

而新药氟维司群虽然证据上是比其他内分泌药物效果略好，但是因为价格昂贵，目前仍作为其他内分泌药物治疗失败后的三线药物选择而不用来首次治疗。

但是具体病人需要个体化选药，需要和主管医生商量，千万不要随意自行停药。