前置胎盘的刀与剑

    为什么要写前置胎盘了？因为产科大夫永远绕不开前置胎盘，网上写相关贴子的很多，我这篇主要写点体会和感悟。

    前置胎盘在我的比喻里面，永远是“天山上那颗雪莲”，孤独而又美丽！

1、前置胎盘的爱与愁

    在产科工作十几年，可能大部分同行们对

    前置胎盘更多的是“愁”！

    --大部分医生看到它，更多的是想回避，因为惹不起，总躲得起吧！回想自己成长之路，剖宫产越开越快，手术越做的多，遇到的问题也越来越多，大部分问题，随着经验的增长，自己都能解决，唯独前置胎盘，特别是夜班上碰到，心里还是会犯怵的，能压的尽量都压着，只要出血不是很多，轻易不会上手术台的，为什么了？主要是因为前置胎盘的出血是不受主刀医生控制的，如果没有充足的血源（大部分医院都没有）上手术台，一旦大出血，你也就只有一个“慌”字了。清晰的记得在妇幼的一个夜班（大概2000年左右），同事遇到一个凶险性前置胎盘伴产前大出血的产妇，从基层医院转过来，当班医生压不住，紧急上台，结果处理不了，备班主任，科主任，所有抢救人员都到场了，采取了好多种方法，终于把子宫保下来了 ，但是过了一个月，病人的子宫坏死（捆扎的太紧了），出现了感染，终于还是把子宫切了，后来，投诉，赔钱......

    前置胎盘为什么又要谈“爱”？

    --这是因为产科的手术种类相对来说较少，前置胎盘又是跨不过去的一道槛（我的观点：产科的三大疾病-高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘），不会开前置胎盘，可能体现不了产科的技术水平，特别升了主任以后，一方面工作中总是会遇到，另一方面也是能力的展示。我以前的妇幼，大家升了副主任医师以后，在科室轮转，都想到MICU轮转，为什么了？因为那里是产科的重症病区，可以学到很多的知识，可以锻炼自己的能力，更重要的是提升自己的手术能力 （凶险性前置胎盘），我也是经过那个阶段的磨炼，对前置胎盘的手术认识才达到另外一个高度。

    但是天山的雪莲（一般都是在4000~5000米左右的高山上生长）不是一般人能摘下来的，摘不好自己就坠落悬崖，粉身碎骨！

2、前置胎盘的刀与剑

    前置胎盘的“刀”指的是手术的技艺。

    我特别喜欢广医三院陈敦金教授的形容产科医生的四个具备：1、内科医师的思维 2、ICU医师的思维3、外科医师的手4、产科医师的敏捷。

    这里的“刀”主要指的是外科医生的手。

    产科医生看上去是在做外科手术，但是胆量永远没有外科医生的大，手术的技艺也一直不如外科医生。产科绝大部分的止血是靠子宫收缩压迫止血，这种压迫又是子宫肌纤维本身的特性（内环、外纵、中间交叉）决定的，所以产科大部分出血，宫缩剂用的会很多，但是对前置胎盘来说，效果并不理想，因为前置胎盘附着部位的特性（子宫下段）决定了压迫止血效果的不如意，这时候就需要外科医生的手，就是缝合止血，包括血管的结扎，现在随着北医三院、广医三院、同济医院等对前置胎盘手术缝合的技术的不断研究，包括子宫下段螺旋式缝合成形术、宫颈提拉子宫下段压迫缝合法、下段横行捆扎、补丁缝合、子宫动脉上、下行支结扎术、B-Lynch缝合术......我们在临床实际操作中还在不断的探索适合病人更好的手术方式。

    前置胎盘的“剑”指的是手术的思路。

    一个好的产科医生，一定要用到陈教授的“产科医生的敏捷”，主要是快，更重要的是清晰的临床思路！

    在大出血的时候，我们虽然现在有介入科在帮助（主要是腹主动脉球囊技术和栓塞），也有大量血源的保驾，但是面临大出血的时候，其实我们还是在和出血奔跑，拼速度，希望以最快的速度，止住血，减少病人的损伤。这时候临床思路就显得非常重要了。面对不同的病患，面对不同的手术出血部分，面对不同的血管分部，先做什么，后做什么，再做什么，继续做什么......真的很难，刚开始的时候可能是上级医生带着你做，叫你做，而不是教你做，但是随着年资的增长、技术的精进，最后肯定你要独自面对，就是要一个人独立思考手术，在最短的时间做出相对来说最准确的判断。这点很难，我比喻成“剑”。

 去年的一例凶险性前置胎盘手术，面对术中的广泛胎盘植入（近浆膜下），在球囊的帮助下还出血2000ml，压力真的太大太大，不能走错一步，术后衣服全湿了.....

    一个医生的成长过程中，对病理、生理、生化、药理、病生、体征、呼吸、循环、内环境.....都要有一个缓慢的认知过程，对手术都要有一个阅读和理解的过程。

   优秀的产科医生，我的理解是——必须不断加强自己的内功，锻炼自己的技艺，以“不变应万变”的心态面对每一个产妇，面对每一例前置胎盘，刀、剑合并，才能“刀剑笑”！