冠心病的诊断、分型和防治原则

表1  冠心病的危险因素

图1  冠心病发生的主要病理生理机制

根据发病特点和治疗原则，可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。

包括：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。

稳定型心绞痛是指，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现，常向左肩背、右上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部；多持续3~5 min，休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。

不稳定型心绞痛的临床表现：

??静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20 min。

??初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动即可诱发。

??恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。

??继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。

??变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图ST段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。

改善冠脉供血、降低心肌氧耗、控制危险因素。

表2  一般治疗措施

（1）改善缺血、减轻症状的药物

1）β受体阻滞剂

??作用：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、降低心肌耗氧量。

??禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、严重支气管痉挛或支气管哮喘、变异型心绞痛。

2）硝酸酯类药物

3）钙通道阻滞剂

（2）预防心肌梗死、改善预后的药物

1）抗血小板药物

2）他汀类药物

??作用：有效降低总胆固醇和LDL-C水平，延缓斑块进展、稳定斑块。

??目标：LDL-C＜1.8 mmol/L，或降幅＞50%；最大耐受剂量仍不达标，可联合应用非他汀类药物（如依折麦布10 mg/d）。

3）ACEI/ARB

冠状动脉旁路移植术（CABG）是通过在狭窄的冠状动脉近端和远端之间建立一条通道，供血给狭窄的冠状动脉远端，从而改善缺血、缺氧。

冠心病的三级预防，其主要是针对冠心病的不同时期进行的不同的预防措施，但如果能做好三级预防，可以有效的减少冠心病的危害，减少冠心病的致残率，致死率和其他后果，可以说三级预防好像三道防洪堤一样，防止冠心病这个洪水猛兽对易患人群的侵袭和危害。