颅脑转移瘤之三：硬脑膜转移瘤怎么治？以哪些肿瘤常见？

一 什么是硬脑膜转移癌？硬脑膜转移瘤？

硬脑膜转移瘤可见于约8~9％的晚期癌症患者，其中约半数仅累及硬脑膜，原发灶以乳腺癌、前列腺癌和肺癌等常见。近年来，随着癌症综合治疗效果的改善、患者生存期的延长和神经影像学技术的发展，硬脑膜转移瘤的发现率呈增加趋势。由于部分硬脑膜转移瘤患者同时合并脑实质转移或软脑膜癌病，另有部分患者并不出现症状而漏诊，还有部分患者因酷似脑膜瘤的占位性病变或合并硬膜下血肿而误诊，故临床上应予以足够重视。北京大学人民医院神经外科范存刚

二 什么样的肿瘤容易引起硬脑膜转移？

硬脑膜转移癌的常见原发灶有乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胃癌、血液系统恶性肿瘤、神经母细胞瘤和头颈部癌等。

三 那些症状提示有可能患硬脑膜转移癌？

1.约11%~20%的硬脑膜转移瘤患者不出现无症状，仅在放射影像学检查或在尸体解剖偶然发现。

2.出现症状者多与脑组织受压迫或侵犯有关，或可因合并硬膜下血肿或液体引起，较少见的是病灶累及硬脑膜静脉窦致血液回流受阻引起，主要有：

⑴相邻脑组织受压迫或侵犯相关的症状  为硬脑膜转移瘤患者最常见的临床表现，尤以头痛和颅神经病变常见，其次为视力障碍、精神状态改变、偏瘫、感觉异常、癫痫、步态异常和颅高压体征等。头痛一般对定位有一定帮助；颅神经病变通常提示硬脑膜转移瘤累及颅底；局部力弱或感觉丧失通常有助于将肿瘤定位于对侧半球。

⑵硬脑膜转移瘤合并硬膜下血肿  以慢性血肿多见，以头痛、对侧肢体力弱和不同程度的意识障碍为主要表现；偶尔可见急性血肿，更为罕见的是出血性内层硬脑膜炎。

3.全身活动性癌症  见于大多数硬脑膜转移瘤患者，以骨、淋巴结、肝脏和肺受累多见。

四 需要哪些检查能确诊是否有硬脑膜转移癌？

硬脑膜转移瘤的影像学诊断主要依靠CT扫描和MRI成像。

1.CT扫描  局部硬脑膜增厚，呈等密度，增强后可明显强化；某些患者（特别是原发灶为前列腺癌者）还可出现成骨性或溶骨性破坏；部分患者还可合并硬膜下血肿。CT的优点之一是骨窗像有助于明确骨骼受累情况。

2.MRI  有助于硬脑膜转移瘤和软脑膜转移瘤等疾病相鉴别而成为硬脑膜转移瘤的首选影像学检查。MRI表现一般可分为3类：①硬脑膜弥漫增厚型 表现为范围较广的、明显均匀强化的硬脑膜增厚；②硬膜下血肿型 可表现为慢性硬膜下血肿或较为罕见的亚型 “出血性硬脑膜内层炎”，后者表现为沿颅骨内板分布的、轻微、弥漫性硬脑膜增厚；③脑膜瘤样肿块型。

3.其他影像学特征  最常见的受累部位是顶叶和额叶，半数有脑实质受压和血管源性水肿，2/3可见颅骨受累，约半数有硬膜尾征，1/3有脑组织受侵。此外，还有少数硬脑膜转移瘤可累及静脉窦，出现静脉窦闭塞的表现。

六  怎么诊断硬脑膜转移癌？

1.首先应详细询问患者有无相关肿瘤病史。目前已报道可引起类似脑膜瘤样肿块型硬脑膜转移瘤的原发灶有滤泡状性甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、血液系统恶性肿瘤、 肺癌等；已报道的可引起硬膜下血肿或积液表现的硬脑膜转移瘤原发灶有胃癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。对有上述肿瘤病史者，一旦出现相关的临床和影像学表现，即应考虑硬脑膜转移瘤可能。

2.肿瘤标志物的动态检测有助于明确原发灶，脑脊液细胞学检查有助于除外软脑膜癌病。

3.对无相关肿瘤病史、以硬脑膜转移瘤为首发症状者，由于临床和影像学表现缺乏特异性，故应以病理检查作为确诊依据。如疑为硬脑膜转移瘤引起的硬膜下血肿，术中应同时留取引流液送细胞学检查，对可疑的骨转移灶亦应取材送检。

4.一般硬脑膜转移瘤的诊断应满足：①MRI和CT等影像学检查提示为硬脑膜转移瘤；②有原发癌的组织病理学依据；③腰椎穿刺细胞学检查示脑脊液中无肿瘤细胞；④切除的硬脑膜转移瘤与原发癌的组织病理学相符；⑤不合并脑转移或软脑膜转移。

七 哪些疾病需要与硬脑膜转移癌相鉴别？

1.脑膜瘤  某些孤立性硬脑膜转移瘤也可表现为颅内轴外、边界清楚、高密度或等密度、有脑膜尾征、对比增强的脑膜瘤样病灶，难以与脑膜瘤相区别。尤其是前列腺癌引起的硬脑膜转移瘤还可出现骨质增生，术前极易误诊为脑膜瘤。由此可见，磁共振波谱成像、动态敏感-对比增强的灌注加权成像（PWI）、T2灌注成像、弥散加权像、表观弥散系数地图等特殊成像有助于鉴别硬脑膜转移瘤和脑转移灶；99m锝-亚甲基二膦酸、111铟-奥曲肽脑显像联合FDG-PET扫描、11C-蛋氨酸 PET-CT对二者的鉴别诊断也有一定价值。

2.单纯硬膜下血肿  对于合并硬膜下血肿或硬膜下积液的硬脑膜转移瘤应与单纯硬膜下血肿或积液相鉴别。

3.少数硬脑膜转移瘤可表现为较罕见的“出血性硬脑膜内层炎”，尚需与软脑膜癌病相鉴别。一般前者往往表现为轻微的弥漫性硬脑膜增厚，形似硬膜内面出血，但增强MRI显示其硬脑膜强化沿颅骨内板分布而不是沿脑沟回走行，此点可作为与后者鉴别的依据。

八 硬脑膜转移癌怎么治疗？

目前尚缺乏硬脑膜转移瘤的标准治疗治疗方案，一般可采用手术、放疗、化疗、联合治疗或支持治疗。

1.一般认为，对于单发转移灶、易于到达且边界清楚，特别是全身病变得到控制或短期内不危及生命者，以手术切除转移灶为最佳的治疗方法；即使患者全身癌症处于进展期，如硬脑膜转移瘤引起严重的症状而患者尚可耐受手术，也应尝试手术切除。肿瘤切除后的硬脑膜缺损可以自体筋膜或人工硬脑膜修补。硬脑膜转移瘤引起硬膜下血肿者，应及时行血肿清除或钻孔引流。

2.放射治疗可用于硬脑膜转移瘤难以切除或范围广泛或由于全身疾病进展预期寿命不长的患者。

3.目前尚无充足证据支持对硬脑膜转移瘤进行鞘内化疗。由于硬脑膜转移瘤位于血脑屏障之外，避免了血脑屏障对化疗药物通透性的限制，故有可能在全身化疗中获益。加之DM患者常合并需要接受化疗的全身活动性癌症，故对适合全身化疗的硬脑膜转移瘤患者应选择针对原发癌的最佳方案。

4.即使MRI检查未发现明显脑水肿，大剂量地塞米松也常常有助于硬脑膜转移瘤患者的症状缓解。

九 预后

目前的回顾性分析表明，硬脑膜转移瘤患者的中位总生存期为6个月（范围1月~7年，因治疗而异！）,主要取决于原发癌的进展情况和硬脑膜转移瘤的复发（尤其是原位复发）情况，也与原发肿瘤的病理类型和全身进展情况有关。全身癌症得到控制、转移灶完全切除者的总生存期可达2年以上。

单因素分析表明，患者年龄大、KPS评分低、合并全身性疾病和原发灶为肺癌者无进展生存期和总生存期较短，手术切除和化疗者无进展生存期和总生存期较长。

多因素分析显示，KPS评分低和肺癌者无进展生存期和总生存期较短，手术切除者无进展生存期和总生存期较长，而化疗仅改善无进展生存期。